女性生殖系统第十二章分娩期并发症讲义

第一节　子宫破裂

子宫破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宫体部或子宫下段发生破裂。是产科严重并发症。
　　（一）病因
　　梗阻性难产是引起子宫破裂最常见的原因。包括骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等，胎先露下降受阻，子宫强烈收缩，易发生子宫破裂。瘢痕子宫、子宫收缩药物使用不当，分娩前肌注缩宫素或静脉滴注过量缩宫素或使用前列腺素栓剂、子宫收缩药物使用不当、宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，均可引起子宫破裂。
　　（二）分类
　　按发生原因，分为自然破裂和损伤性破裂；按破裂部位，分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；按破裂程度，分为完全性破裂和不完全性破裂。
　　（三）临床表现及诊断
　　子宫破裂多发生于分娩期，多数分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。
　　1.先兆子宫破裂 见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。子宫病理缩复环形成、下腹部压痛、胎心率异常和血尿，是先兆子宫破裂四大主要表现。
　　2.子宫破裂
　　（1）不完全性子宫破裂：是指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。在子宫不全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，形成阔韧带内血肿，查体：在宫体一侧扪及逐渐增大且有压痛的包块，多有胎心率异常。
　　（2）完全性子宫破裂：是指子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通。继先兆子宫破裂症状后，产妇突感下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止。腹痛稍缓解，又出现全腹持续性疼痛，伴有面色苍白、呼吸急促、脉搏细数、血压下降等休克征象。查体：全腹压痛、反跳痛，腹壁下清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎侧方，胎心消失。阴道有鲜血流出，胎先露部升高，开大的宫颈口回缩。
　　根据典型子宫破裂病史、症状、体征，诊断并不困难。
　　（四）鉴别诊断
　　主要与胎盘早剥及难产并发腹腔感染相鉴别。
　　（五）处理
　　确诊先兆子宫破裂，应立即抑制子宫收缩：肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉，缓解子宫破裂的进程，并立即剖宫产。
　　子宫破裂无论胎儿是否存活，均应尽快手术治疗。子宫破口整齐、距破裂时间短、无明显感染或患者全身状况差不能承受大手术，均行破口修补术。子宫破口大、不整齐、有明显感染者，应行子宫次全切除。破口大、撕伤超过宫颈者，应行子宫全切除。手术前后给予大量广谱抗生素控制感染。严重休克者应就地抢救，必须转院应输血、输液、包扎腹部后方可转送。
　　（六）预防
　　1.做好计划生育工作 避免多次人工流产，节制生育、减少多产。
　　2.做好围生期保健工作 认真做好产前检查。瘢痕子宫、产道异常者，提前入院待产。
　　3.严格掌握缩宫剂应用指征 诊为头盆不称、胎儿过大、胎位异常或曾行子宫手术者产前均禁用缩宫素；应用缩宫素引产时，应有专人守护，小剂量静脉缓慢滴注，严防发生过强宫缩；正确掌握产科手术助产的指征及操作常规，阴道助产术后应仔细检查宫颈及宫腔，及时发现损伤给予修补。正确掌握剖宫产指征。

第二节　产后出血

（一）概念、病因
　　1.概念 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml称产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前、胎盘娩出后至产后2小时和产后2小时至产后24小时3个时期。出血多发生在前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。
　　2.病因
　　（1）宫缩乏力： 宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、临产后过多使用镇静剂、产程延长、产妇衰竭、子宫过度膨胀（如双胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿）均可使宫缩乏力。
　　（2）胎盘因素： 胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、胎盘植入、胎盘胎膜部分残留，也是产后出血常见原因。
　　（3）软产道裂伤 宫缩过强、产程进展过快、胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。
　　（4）凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、Ⅱ及Ⅲ度胎盘早剥、重度子痫前期和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起弥散性血管内凝血，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。
　　（二）诊断
　　1.宫缩乏力 出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少量流血，胎盘剥离后因宫缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清。
　　2.胎盘因素 胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素，如胎盘部分剥离、嵌顿、胎盘部分粘连或植入。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，胎盘娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整。胎盘胎儿面有断裂血管，应想到副胎盘残留。
　　3.软产道裂伤 出血特点是出现在胎儿娩出后，血色鲜红。
　　（1）宫颈裂伤常发生在宫颈3点、9点处，有时可上延至子宫下段。
　　（2）阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。
　　（3）会阴裂伤分4度：Ⅰ度指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多；Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多；Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整；Ⅳ度裂伤指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多。
　　4.凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。
　　（三）处理
　　处理原则是迅速止血；纠正失血性休克和控制感染。
　　1.宫缩乏力 加强宫缩是最有效止血方法。按摩子宫，同时肌注或静脉缓慢注射缩宫素10U加于0.9%氯化钠注射液500ml中。必要时缩宫素1OU直接行宫体注射。必要时肌注或静脉缓慢注射麦角新碱0.2mg，心脏病产妇慎用。若无显着效果，行宫腔纱条填塞法、结扎子宫动脉上行支或髂内动脉，直至子宫切除。
　　2.胎盘因素 疑有胎盘滞留时，立即做阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘。若为胎盘粘连，可行徒手剥离胎盘后取出。若剥离困难疑有胎盘植入，切忌强行剥离，以手术切除子宫为宜。胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术。
　　3.软产道裂伤 应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤有活动性出血应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm。修补阴道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，不留死腔，避免缝线穿透直肠黏膜。
　　4.凝血功能障碍 首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。
　　（四）预防
　　重视产前保健、正确处理产程和加强产后观察，能有效降低产后出血发病率。

第三节　羊水栓塞

（一）概念
　　在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血等一系列严重症状的综合征，称羊水栓塞。发生于足月妊娠时，产妇死亡率高达80%以上；也可发生于妊娠早、中期流产，病情较轻，死亡少见。
　　（二）相关因素
　　羊膜腔内压力增高、胎膜破裂和宫颈或官体损伤处有开放的静脉或血窦是导致羊水栓塞发生的基本条件。高龄初产妇和多产妇、过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产等，均可诱发羊水栓塞发生。
　　（三）病因及病理生理
　　1.病因 一般认为污染羊水中的胎儿毳毛、胎脂、胎粪进入母体血循环引起。
　　2.病理生理 羊水本身是强凝物质，能促使血液凝固阻塞肺毛细血管。反射性迷走神经兴奋，引起肺血管及冠状血管痉挛。肺动脉压升高引起急性肺水肿及右心衰竭。全身各组织及重要器官如脑、肾严重缺氧，产妇迅速死亡。
　　羊水中含多量凝血活酶，进入母血后引起弥散性血管内凝血，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原。羊水中还含有纤溶激活酶，激活纤溶系统使血液不凝，发生严重产后出血。
　　（四）临床表现
　　起病急骤、病情凶险。多发生于分娩过程中，破膜不久，产妇出现呛咳、烦躁不安，继而出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；脉搏细数、血压下降；心率加快、肺底部湿啰音。严重者仅惊叫一声或打一哈欠后，于数分钟内死亡。度过呼吸循环衰竭和休克期，进入凝血功能障碍阶段，出现难以控制的大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血、血尿以及消化道大出血。产妇可死于出血性休克。后期存活的患者出现少尿（或无尿）和尿毒症表现。主要为循环功能衰竭引起的肾缺血、缺氧，导致肾脏器质性损害。
　　（五）诊断
　　根据典型临床表现，能初步诊断为羊水栓塞。为确诊应检查：①血涂片查找羊水有形物质可以确诊。②床旁胸部X线摄片，见双肺弥散性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大。③床旁心电图或心脏彩色多普勒超声检查：提示右心房、右心室扩大，ST段下降。若患者死亡行尸检，见血液中查到羊水有形物质；肺小动脉或毛细血管有羊水有形成分栓塞。
　　（六）处理
　　一旦发生羊水栓塞，应立刻抢救。
　　1.供氧、抗过敏 供氧（保持呼吸道通畅，面罩给氧或气管插管正压），必要时气管切开；抗过敏（大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg快速静脉滴注）。
　　2.纠正肺动脉高压 盐酸罂粟碱30～90mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注；阿托品1mg加于25%葡萄糖液10ml，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红、症状缓解为止；氨茶碱250mg加于25%葡萄糖液20ml缓慢推注。松弛支气管平滑肌，解除肺血管痉挛；酚妥拉明10mg加于10%葡萄糖液10Oml静脉滴注，能解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力。
　　3.抗休克 补充血容量；升压药多巴胺10～20mg加于10%葡萄糖液250ml静脉滴注；纠正酸中毒，5%碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。纠正心衰：常用毛花苷丙 0.2mg加于 10%葡萄糖液20ml静脉缓注；或毒毛花苷K0.25mg同法静脉缓注，4～6小时重复用药。
　　4.防治弥散性血管内凝血 羊水栓塞初期血液呈高凝状态时短期内使用。肝素25～50mg加于0.9%氯化钠注射液10Oml静脉滴注1小时； 4～6小时后再将50mg加于5%葡萄糖液250ml缓慢滴注。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）时，可用鱼精蛋白对抗。输新鲜血或血浆、纤维蛋白原等，补充凝血因子。
　　纤溶亢进时，用氨基己酸（4～6g）、氨甲苯酸（0.1～0.3g）、氨甲环酸（0.5～1.Og）加于0.9%氯化钠注射液静脉滴注。
　　5.预防肾衰竭 少尿选用呋塞米20～40mg静脉注射，或20%甘露醇250ml快速静脉滴注（10ml／min）。
　　6.预防感染 选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
　　7.产科处理 原则上先改善呼吸循环衰竭，待病情好转后再处理分娩。第一产程发病，应行剖宫产。第二产程发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，经积极处理仍不能止血者，应行子宫切除，以减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
　　羊水栓塞的确诊依据是：
　　A.有突发呼吸困难
　　B.查到胎儿有核红细胞
　　C.休克及昏迷
　　D.出血不止
　　E.腔静脉中查到胎脂.胎粪

　　『正确答案』E

　　羊水栓塞的正确处理应为：
　　A.慎用肾上腺皮质激素
　　B.休克早期禁用右旋糖酐
　　C.出血不止时，立即应用肝素
　　D.解除肺动脉高压，纠正缺氧
　　E.立即终止妊娠，可提高治愈率

　　『正确答案』D

　　初产妇，28岁。妊娠39周，临产后宫缩强，产程进展较快，6小时后宫口开大9cm，自然破膜后不久出现寒战、呛咳、气急、呼吸困难、血压下降。此时首选的应急措施是:
　　A.静脉滴注多巴胺20mg
　　B.静脉滴注低分子右旋糖酐500ml
　　C.立刻气管切开正压给氧
　　D.静脉缓注氨茶碱250mg
　　E.静脉推注地塞米松20mg

　　『正确答案』C

　　（七）预防
　　1.破膜应在宫缩间隙进行，让羊水缓慢流出。
　　2.慎用缩宫素，静滴缩宫素应避免宫缩过强，不可在强宫缩时行人工破膜。

第四节　脐带先露与脐带脱垂

胎膜未破时脐带位于胎先露部前方或一侧，称脐带先露。胎膜破裂脐带脱出于宫颈口外，降至阴道内甚至露于外阴部，称脐带脱垂。
　　（一）病因
　　容易发生在胎先露未衔接时：①头盆不称、胎头人盆困难；②臀先露、肩先露、枕后位等胎位异常；③胎儿过小；④羊水过多；⑤脐带过长；⑥脐带附着异常及低置胎盘等。
　　（二）对母儿的影响
　　1.对产妇影响增加剖宫产率。
　　2对胎儿影响脐带先露宫缩时胎先露下降，压迫脐带导致胎心率异常（变异减速：胎心率减速与宫缩无特定关系，下降迅速且下降幅度>70bpm，恢复迅速。是宫缩时脐带受压迷走神经兴奋导致）。胎膜已破者，脐带受压于胎先露部与骨盆之间， 引起胎儿缺氧，甚至胎心消失；以头先露最严重。脐带血循环阻断超过7～8分钟，胎死宫内。
　　（三）诊断
　　胎膜未破，于胎动、宫缩后胎心率突然变慢，改变体位、上推胎先露及抬高臀部后迅速恢复，考虑脐带先露的可能，临产后应行胎心监护。胎膜已破出现胎心率异常，应立即阴道检查，了解有无脐带脱垂和脐带血管有无搏动。在胎先露旁或其前方以及阴道内触及脐带，或脐带脱出于外阴，即可确诊。B型超声及彩色多普勒超声检查有助于确诊。
　　（四）处理及预防
　　1.处理
　　（1）脐带先露：经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，取头低臀高位，密切观察胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心持续良好，可经阴道分娩。初产妇、足先露、肩先露应行剖宫产术。
　　（2）脐带脱垂：发现脐带脱垂，胎心尚好，胎儿存活，应争取尽快娩出胎儿。
　　1）宫口开全：胎头已入盆，行产钳术；臀牵引术。
　　2）宫颈未开全：产妇立即取头低臀高位，将胎先露部上推，给予抑制宫缩药，缓解或减轻脐带受压；严密监测胎心同时，尽快行剖宫产。
　　2.预防妊娠晚期及临产后，超声检查有助于尽早发现脐带先露。对临产后胎先露迟迟不入盆者，尽量不作或少作肛查或阴道检查。需人工破膜应高位破膜，避免脐带随羊水脱出。