女性生殖系统第十三章异常产褥讲义

第一节　产褥感染

（一）产褥感染与产褥病率的概念
　　分娩时及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染，称产褥感染。其发病率6%。产褥病率是指分娩24小时以后的10日内，每日口表测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。产褥病率常由产褥感染引起，也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、血栓静脉炎等原因所致。产褥感染是目前导致孕产妇死亡的四大原因之一。
　　（二）病因
　　1.常见病原体种类 需氧性链球菌是外源性产褥感染的主要致病菌。大肠杆菌属、葡萄球菌、类杆菌属、产气荚膜梭菌、支原体、沙眼衣原体、淋病奈瑟菌等。
　　2.感染途径
　　（1）外源性感染：医务人员消毒不严或被污染衣物、手术器械及产妇临产前性生活侵入机体。
　　（2）内源性感染：当抵抗力降低和细菌数量、毒力增加等感染诱因出现时，由非致病菌转化为致病菌而引起感染。
　　（三）病理及临床表现
　　发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。
　　1.急性外阴、阴道、宫颈炎 葡萄球菌和大肠杆菌感染为主。临床表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
　　2.急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵入子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。
　　3.急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，严重者整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈瑟菌上行感染，达输卵管与盆腹腔形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。
　　4.急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。
　　5.血栓静脉炎
　　1）盆腔内血栓静脉炎：常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。厌氧菌为常见病原体。病变单侧居多，产后1～2周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周。
　　2）下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。
　　6.脓毒血症及败血症 感染血栓脱落进入血循环引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。
　　（四）诊断及鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）详细询问病史及分娩全过程，进行全身及局部检查，辅助检查包括B型超声、彩色多普勒超声、CT、磁共振成像检测手段，能对感染形成的炎性包块、脓肿，作出定位及定性诊断。检测血清C反应蛋白>8mg/L，有助于早期诊断感染。
　　（2）确定病原体 通过宫腔分泌物、脓肿穿刺物、后穹隆穿刺物做细菌培养和药物敏感试验，必要时需做血培养和厌氧菌培养。病原体抗原和特异抗体检测可以作为病原体的快速确定病原体的方法。
　　2.鉴别诊断 主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系感染、血栓静脉炎相鉴别。
　　（五）处理
　　1.支持疗法，纠正贫血及电解质失衡。增强免疫力。
　　2.清除宫腔残留物，脓肿切开引流。会阴伤口或切口感染，及时行切开引流术。
　　3.胎盘胎膜残留处理，抗感染同时清除宫腔内残留物。
　　4.应用广谱抗生素。依据细菌培养和药物敏感性试验结果，调整抗生素种类和剂量，保持有效血药浓度。中毒症状严重加糖皮质激素。
　　5.适量用肝素钠 血栓静脉炎时加用肝素钠，150U／（kg·d）肝素钠加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注，每6小时一次，体温下降后改每日2次，连用4～7日；尿激酶40万U加入0.9%氯化钠液或5%葡萄糖液500ml，静脉滴注10日。用药期间监测凝血功能。
　　6.手术治疗 适用于药物治疗无效的子宫严重感染，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，清除感染源。

第二节　晚期产后出血

分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血。以产后1～2周发病最常见。
　　（一）病因
　　主要有胎盘胎膜残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、感染、剖宫产术后子宫伤口裂开、产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。近年广泛开展子宫下段横切口剖宫产，引起切口愈合不良造成出血的原因主要有：子宫下段横切口剖官产两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足；横切口选择过低或过高：血管缝扎不紧或缝扎组织过多过密，切口血循环供应不良；切口感染等。上述因素因肠线溶解脱落，血窦重新开放，均可出现大量阴道流血，甚至引起休克。多发生在术后2～3周。
　　（二）临床表现及诊断
　　1.病史 阴道分娩应注意产程进展及产后恶露变化，有无突然阴道流血史；剖宫产应了解手术指征、术式及术后恢复情况。
　　2.症状和体征
　　（1）阴道流血：胎盘胎膜残留、 蜕膜残留多在产后10日发生。胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右。剖宫产子宫切口裂开或愈合不良， 多在术后2～3周发生，常常是子宫突然大量出血，导致失血性休克。
　　（2）腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。
　　（3）全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。
　　（4）体征：子宫复旧不良可扪及子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。
　　3.辅助检查
　　（1）血常规：了解贫血和感染情况。
　　（2）超声检查：了解子宫大小、宫腔有无残留物及子宫切口愈合情况。
　　（3）病原菌和药物敏感性试验：选择有效广谱抗生素。
　　（4）血β-hCG测定：有助于排除胎盘残留及绒毛膜癌。
　　（5）病理检查：宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查。
　　（三）处理
　　1.少量或中等量阴道流血 应给予广谱抗生素、子宫收缩剂及支持疗法。
　　2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全。
　　静脉通道输液、备血及准备手术条件下刮宫，操作应轻柔，以防子宫穿孔。刮出物送病理检查以确诊。
　　3.疑剖宫产子宫切口裂开 仅少量阴道流血也应住院，给予广谱抗生素及支持疗法，密切观察病情；多量阴道流血可行剖腹探查。切口周围组织坏死范围小、炎症反应轻微，行清创缝合及髂内动脉、子宫动脉结扎止血或行髂内动脉栓塞术。组织坏死范围大，酌情做低位子宫次全切除术或子宫全切除术。
　　4.肿瘤引起的阴道流血，应做相应处理。

第三节　产褥中暑

产褥期因高温环境使体内余热不能及时散发，引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病，称产褥中暑。