女性生殖系统第十四章女性生殖系统炎症讲义

第一节　生殖道生理防御机制

女性生殖系统炎症是妇科最常见的疾病之一。正常情况下，女性生殖道具有生理防御机制。当生理防御机制被破坏、机体免疫功能降低、内分泌改变、内源性菌群失调或外源性致病菌侵入时，均可导致炎症发生。
　　（一）解剖学机制
　　1.两侧大阴唇自然合拢，掩盖阴道口。
　　2.阴道前、后壁紧贴，防止外界污染。
　　3.宫颈阴道部表面为复层鳞状上皮，抗感染能力强，宫颈内口紧闭，宫颈管有黏液栓。
　　4.育龄妇女子宫内膜周期性剥脱，子宫内膜分泌液中含有乳铁蛋白、溶菌酶等，有助于消除宫腔感染。
　　5.输卵管黏膜上皮细胞的纤毛向宫腔方向摆动及输卵管蠕动，有助于阻止病原体逆行性侵入。
　　（二）阴道生态平衡
　　正常阴道内虽有多种细菌存在，但由于阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病。在维持阴道生态平衡中，乳杆菌、雌激素及阴道pH起重要作用。生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚，并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境（pH≤4.5，多为3.8～4.4）,抑制其他病原体生长，称为阴道自净作用。
　　正常阴道菌群中，以产生过氧化氢（H2O2）的乳杆菌为优势菌，乳杆菌除维持阴道的酸性环境外，其产生的H2O2及其他抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌。阴道生态平衡一旦被打破或外源性病原体侵入，即可导致炎症发生。
　　（三）生殖道免疫系统
　　生殖道黏膜聚集有不同数量的淋巴组织及淋巴细胞，具有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。
　　阴道自净作用主要得益于
　　A.乳杆菌将单糖转化为乳酸，抑制其他病原体生长
　　B.巨噬细胞吞噬病原体
　　C.淋巴细胞的免疫防御功能
　　D.阴道局部补体、细胞因子等体液免疫防御功能
　　E.棒状杆菌产生抗微生物因子可抑制或杀灭其他细菌

　　『正确答案』A

　　细菌性阴道病是育龄妇女最常见的阴道感染性疾病，为阴道内正常菌群失调所致。是一种以加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。

第二节　细菌性阴道病

细菌性阴道病是育龄妇女最常见的阴道感染性疾病，为阴道内正常菌群失调所致。是一种以加德纳菌、各种厌氧菌及支原体等引起的混合性感染。
　　（一）诊断
　　下列4条中有3条阳性即可临床诊断为细菌性阴道病。
　　①匀质、稀薄、灰白色阴道分泌物，可有臭味或鱼腥味；
　　②阴道pH>4.5；
　　③胺臭味试验阳性：将阴道分泌物拭子放在10%氢氧化钾溶液试管内或将阴道分泌物与10%氢氧化钾溶液放在载玻片上混合，可引出鱼腥味；
　　④线索细胞阳性：取阴道分泌物放在载玻片上，加一滴生理盐水混合，高倍镜下寻找线索细胞。线索细胞＞20%为阳性。
　　（二）鉴别诊断
　　本病应与其他阴道炎相鉴别（表16-4）。
　　
　　传播途径：念珠菌感染主要为内源性感染。寄生于人口腔、肠道、阴道的念珠菌可互相传染。部分患者可通过性交直接传染和接触污染的衣物间接传染。
　　（三）处理
　　1.全身用：首选甲硝唑治疗，每次0.2g，每日3次，或0.4g，每日2次，7日为1疗程或2g顿服。亦可用克林霉素片0.3g，每日2次，7日为1疗程。
　　2.局部用药：甲硝唑软膏或甲硝唑泡腾片，每晚阴道用药，用7～10天；或2%克林霉素软膏，涂阴道，每晚1次，用7日。
　　3.性伴侣的治疗：性伴侣不需常规治疗，但对于反复发作的患者应同时进行治疗。
　　4.妊娠期处理：全身用药，用法同非孕期。
　　例题：
　　细菌性阴道病诊断标准不包括
　　A.匀质稀薄白带
　　B.阴道pH＞4.5
　　C.胺臭味试验阳性
　　D.线索细胞阳性
　　E.挖空细胞阳性

　　『正确答案』E

　　女，30岁。白带增多伴腥臭味1个月,妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色。镜检发现线索细胞，考虑诊断
　　A.滴虫阴道炎
　　B.念珠菌阴道炎
　　C.细菌性阴道病
　　D.支原体性阴道炎
　　E.衣原体性阴道炎

　　『正确答案』C

第三节　外阴阴道念珠菌病（假丝酵母菌病）

外阴阴道念珠菌病（VVC），又称外阴阴道假丝酵母菌病，是念珠菌（假丝酵母菌）侵犯外阴和（或）阴道浅表上皮细胞所导致的炎症。
　　（一）病因
　　外阴阴道念珠菌病以白念珠菌感染为主。白念珠菌是一种条件致病菌，当全身及阴道抵抗力降低时，该菌大量繁殖而出现症状。常见诱因有：妊娠、糖尿病、长期应用抗生素或免疫抑制剂、局部温度和湿度增加等。
　　（二）传播途径
　　念珠菌感染主要为内源性感染。寄生于人口腔、肠道、阴道的念珠菌可互相传染。部分患者可通过性交直接传染和接触污染的衣物间接传染。
　　（三）临床表现及分类
　　1.临床表现：白带增多，呈白色豆渣样或凝乳样，外阴痒，可伴外阴、阴道烧灼感。妇科检查可见外阴局部充血、肿胀，小阴唇内侧及阴道黏膜表面有白色片状薄膜或凝乳状物覆盖。
　　2.分类
　　（1）单纯性VVC：指发生于正常非孕宿主的、散发的、白念珠菌引起的轻、中度病变。临床症状轻，发作频率低。治疗效果好。
　　（2）复杂性VVC或难治性VVC：可为非白念珠菌感染。宿主多为孕妇、糖尿病患者或免疫功能低下者，治疗效果差。包括重度VVC、复发性VVC和妊娠期VVC。
　　（四）诊断
　　结合临床表现，阴道分泌物镜检找到芽胞或假菌丝即可诊断。对反复发作的顽固病例，应做尿糖、血糖及糖耐量试验。
　　（五）处理
　　1.一般处理：消除诱因，积极治疗原发病。
　　2.抗真菌治疗：单纯性VVC的治疗首选阴道局部用药。对不能耐受局部用药和未婚妇女可口服用药。重度VVC的治疗应以全身用药为主。复发性VVC的治疗原则包括强化治疗和巩固治疗，强化治疗达到病原学治愈后，巩固治疗6个月。妊娠期VVC的治疗以局部治疗为主。常用药物有：咪康唑、克霉唑、制霉菌素和伊曲康唑等。
　　3.治愈标准：VVC治疗结束后7～14日和下次月经干净后进行随访，两次随访病原体检查均为阴性为治愈。RVVC治疗结束后7～14日、1个月、3个月和6个月应各随访1次。

第四节　滴虫阴道炎

（一）病因
　　由阴道毛滴虫感染引起的阴道炎症。
　　（二）传播途径
　　1.直接传播：该病可经性交直接传播，男方通常无症状，但可作为携带者，通过性交传播给女性。
　　2.间接传播：公共浴池、浴盆、游泳池、衣物、污染的器械及敷料等均可传播。
　　（三）临床表现及诊断
　　1.临床表现：主要症状为白带增多，呈黄白稀薄泡沫状，伴有外阴瘙痒、灼热感，合并尿道感染时，可有尿频、尿痛甚至血尿。妇科检查见阴道及宫颈黏膜充血，常有散在红色斑点或草莓状突起，后穹隆有多量稀薄黄白液性或脓性泡沫状分泌物。
　　2.诊断：根据临床表现，生理盐水悬滴法在阴道分泌物找到滴虫即可确诊。
　　（四）处理
　　1.常规治疗：首选甲硝唑2g，顿服，或400mg，每日2～3次，服7日。也可用甲硝唑泡腾片200mg，每晚1次，用7～10日。性伴侣应同时治疗，治疗期间应避免性生活。
　　2.特殊情况治疗
　　（1）妊娠期及哺乳期的治疗： 妊娠期可口服甲硝唑2g，顿服，或400mg，每日2～3次，服7日。哺乳期禁全身用药，可局部应用甲硝唑。
　　（2）顽固病例的治疗：甲硝唑2g，每日2次，服7～14日，或1g，口服，每日2次，同时阴道内放置甲硝唑500mg，每日2次，联合用药。
　　3.治愈标准：临床症状消失且月经后复查连续3次白带均为阴性，称为治愈。
　　1～3题
　　A.均匀一致，灰白色
　　B.稠厚，呈凝乳或豆渣样
　　C.脓性黄绿色泡沫状
　　D.稀薄，呈淡黄色
　　E.粘液脓性
　　1.滴虫性阴道炎的分泌物特征

　　『正确答案』C

　　2.细菌性阴道炎的分泌物特征

　　『正确答案』A

　　3.念珠菌性阴道炎的分泌物特征

　　『正确答案』B

第五节　萎缩性阴道炎

（一）病因
　　萎缩性阴道炎又称老年性阴道炎，是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道黏膜抵抗力减弱，致病菌易于侵入而引起的阴道炎。
　　（二）临床表现及诊断
　　1.临床表现：白带增多，多为黄水状，感染严重时白带可呈脓性或脓血性，有臭味。可出现外阴瘙痒、灼热感、下腹坠胀不适。妇科检查见阴道黏膜皱襞消失，上皮菲薄，黏膜充血，表面有散在小出血点或点状出血斑。
　　2.诊断：根据年龄和临床表现一般能作出诊断。但应排除其他类型的阴道炎和生殖道恶性肿瘤。
　　（三）处理
　　治疗原则为抑制细菌生长，增加阴道黏膜的抵抗力。
　　1.局部用药
　　（1）雌激素栓剂或软膏阴道局部应用：如0.5%己烯雌酚软膏、倍美力软膏或欧维婷软膏等，每晚1次，持续2周，此后每周1～2次维持。
　　（2）抑制细菌生长：甲硝唑或诺氟沙星等塞入阴道深部，每晚1次，10日为一疗程。
　　2.全身用药：无禁忌证者可考虑激素替代治疗。尼尔雌醇片2mg，口服，每月1～2次，或5mg，每月服1次；或利维爱2.5mg，口服，隔日一次。

第六节　宫颈炎症

（一）病因
　　宫颈炎主要指宫颈阴道部和宫颈管黏膜受各种病原体感染而导致的一系列病理改变，是妇科最常见疾病之一。宫颈炎分为急性和慢性两种。急性宫颈炎多表现为宫颈管黏膜炎，常由淋病奈瑟菌和沙眼衣原体感染所致，部分由阴道内源性病原体所致。慢性宫颈炎多由急性宫颈炎未及时治疗或治疗不彻底转变而来，也有无急性炎症病史直接表现为慢性宫颈炎者。
　　（二）病理
　　急性宫颈炎肉眼多表现为宫颈红肿，颈管黏膜充血、水肿，有脓性分泌物自宫颈外口流出；组织学表现为血管充血，子宫颈黏膜及黏膜下组织、腺体周围可见大量中性粒细胞浸润，腺腔内可见脓性分泌物。
　　慢性宫颈炎可呈现宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈腺囊肿等病理形态。单纯的“宫颈糜烂”是柱状上皮异位所致。
　　（三）临床诊断
　　急性宫颈炎临床表现为阴道分泌物增多，呈脓性或黏液脓性，伴有腰酸及下腹坠痛。合并泌尿系感染时，可有尿急、尿频、尿痛等症状。妇科检查见宫颈充血、水肿、黏膜外翻，有脓性分泌物流出，宫颈触痛，触之易出血。
　　慢性宫颈炎临床症状不明显，妇科检查可见宫颈息肉、宫颈肥大、宫颈表面青白色小囊泡等不同体征。
　　实验室检查取宫颈管脓性分泌物，涂片后行革兰染色，光镜下每油镜视野有10个以上或高倍视野有30个以上的中性多核粒细胞，排除滴虫阴道炎即可诊断为急性宫颈炎。但应通过革兰染色、分泌物培养、PCR及ELISA等方法检测病原体以明确诊断。慢性宫颈炎的各种形态通过妇科检查和病理学检查可以确诊，需与宫颈上皮内瘤变、早期宫颈癌以及宫颈结核等相鉴别。
　　（四）处理
　　急性宫颈炎以全身治疗为主，应针对病原体选用抗生素。若为淋病奈瑟菌感染，应大剂量、单次给药，常用第三代头孢菌素、喹诺酮类及大观霉素治疗；若为沙眼衣原体感染，应用四环素类、红霉素类及喹诺酮类药物治疗。由于淋病奈瑟菌感染常合并沙眼衣原体感染，故治疗时除应用针对淋病奈瑟菌的药物外，应同时选用针对衣原体感染的药物。
　　慢性宫颈炎应根据不同情况进行不同处理。对宫颈息肉应行息肉摘除术，并送病理检查。宫颈腺囊肿一般无需处理，如囊肿大或合并感染可采用物理治疗或用LEEP治疗。单纯宫颈肥大一般不需处理。

第七节　盆腔炎性疾病

（一）发病诱因
　　1.性活动与年龄　　盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者。年轻者容易发生盆腔炎性疾病，可能与性活动频繁、宫颈柱状上皮生理性向外移位、宫颈黏液的机械防御功能较差有关。
　　2.下生殖道感染　　下生殖道的性传播疾病。如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎症的发生密切相关。
　　3.宫腔内手术操作后感染　　如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。
　　4.性卫生不良　经期性交，使用不洁的月经垫等，均可使病原体侵入而引起炎症。此外，低收入群体、不注意性卫生保健、阴道冲洗者盆腔炎症的发生率高。
　　5.邻近器官炎症直接蔓延　阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。
　　6.盆腔炎症再次急性发作　盆腔炎症所致的盆腔广泛粘连，输卵管损伤，输卵管防御能力下降，易造成再次感染，导致急性发作。
　　（二）病理
　　1.急性子宫内膜炎及子宫肌炎。
　　2.急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。
　　3.急性盆腔腹膜炎　盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，使腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，可形成盆腔脏器粘连。
　　4.急性盆腔结缔组织炎　病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。以宫旁结缔组织炎最常见。
　　（三）临床表现及诊断
　　1.临床表现　可因炎症轻重及范围大小而有不同的临床表现。轻者无症状或症状轻微。
　　常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多。
　　患者体征差异较大，轻者无明显异常发现或妇科检查仅发现宫颈举痛，或宫体压痛或附件区压痛。严重患者呈急性病容，体温升高，心率加快，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，甚至出现腹胀，肠鸣音减弱或消失。
　　盆腔检查：阴道可见脓性臭味分泌物；宫颈充血、水肿，将宫颈表面分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口流出，说明宫颈管黏膜或宫腔有急性炎症；穹隆触痛明显，需注意是否饱满；宫颈举痛；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。
　　2.诊断　根据病史、症状和体征可作出初步临床诊断
　　
　　在作出盆腔炎症的诊断后，需进一步明确病原体。并且需与急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等急腹症相鉴别。
　　（四）处理
　　盆腔炎性疾病主要以抗生素药物治疗为主，必要时手术治疗。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。
　　1.抗生素的治疗原则　经验性、广谱、及时及个体化。
　　2.支持疗法　卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷凹而使炎症局限。给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。
　　3.手术治疗　主要用于治疗抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿或盆腔脓肿。
　　女，28岁。放置宫内节育器后3天，下腹痛、发热、阴道分泌物增多2天。查体：T 39.6℃，P 110次/分，心肺（-）。妇科检查宫颈充血，举痛（+），子宫及双附件区压痛（+），右侧为重。
　　1.首先考虑的诊断是
　　A.卵巢黄体破裂
　　B.卵巢囊肿蒂扭转
　　C.急性盆腔炎
　　D.急性阑尾炎
　　E.急性胃肠炎

　　『正确答案』C

　　2.诊断本病无价值的辅助检查是
　　A.B型超声检查
　　B.尿hCG检测
　　C.血常规
　　D.宫颈分泌物培养+药敏
　　E.C反应蛋白

　　『正确答案』B

　　3.正确的处理是
　　A.平卧位
　　B.取出节育器后抗菌药物治疗
　　C.等待宫颈分泌物细菌培养结果后处理
　　D.广谱抗菌药物治疗
　　E.剖腹探查

　　『正确答案』B