女性生殖系统第十九章子宫内膜异位症及子宫腺肌病讲义

第一节　子宫内膜异位症

（一）概念与病因
　　1.概念 具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢、直肠子宫陷凹及宫骶韧带等部位最常见。内异症虽属良性疾病，但有侵袭性和复发性。
　　2.病因 内异症的发病机制目前尚未完全阐明，主要学说有：子宫内膜种植学说、体腔上皮化生学说、免疫学说、内分泌学说、遗传学说、淋巴及静脉播散学说、环境学说、在位子宫内膜决定论学说等。
　　（二）病理
　　基本病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生、粘连和囊肿形成。
　　1.巨检
　　（1）卵巢内异症：卵巢的异位内膜病灶分为微小病变型和典型病变型两种。微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点、小囊；典型病变型又称囊肿型，即卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢巧克力囊肿。囊肿大小不一，表面呈灰蓝色，常与子宫后壁、阔韧带后叶及侧盆壁粘连、固定，活动度差。
　　（2）宫骶韧带、 直肠子宫陷凹和子宫后壁下段内异症：轻者局部有散在紫色斑点状出血，宫骶韧带增粗或呈结节样改变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失。少数患者在直肠阴道隔内形成异位病灶。
　　（3）盆腔腹膜内异症：多发性，典型病灶呈紫色、蓝色或黑色结节。早期病变无色素，包括红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等类型。
　　（4）输卵管内异症：少见。若输卵管浆膜层受累，可见紫蓝色斑点，输卵管常与周围组织粘连，但管腔多通畅。
　　（5）宫颈内异症：病灶表浅者，表现为宫颈表面暗红色或紫色颗粒，经期略增大。深部病灶，在宫颈剖面呈点状紫蓝色或含陈旧血液的小囊腔。
　　（6）其他部位内异症：阑尾、膀胱、直肠的异位病灶呈紫蓝色、红色或棕色的小点状或片状病损改变。会阴及腹壁瘢痕处异位病灶因反复周期性出血致局部纤维组织增生形成圆形结节。
　　2.镜检　典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。如异位内膜反复出血，组织结构破坏，难以出现上述典型病变，镜下找到少量内膜间质细胞即可诊断。结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现含铁血黄素细胞，同样可诊断内异症。 
　　（三）临床表现
　　因人而异，随病变部位不同而不同。
　　1.症状
　　（1）痛经及慢性盆腔痛：疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。
　　（2）不孕：内异症患者的不孕率高达40%～50%，而30%的不孕症患者合并内异症。
　　（3）月经失调：表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。无稀发、无闭经。
　　（4）性交痛： 直肠子宫陷凹的内异症病灶使子宫后倾固定，性交时，阴道穹隆受阴茎碰撞引起性交疼痛，以经前期最明显。
　　（5）盆腔以外内异症的临床表现： 病变部位周期性出血导致相应症状。
　　2.体征　部分患者可无阳性体征。典型体征为子宫后位，后倾固定，子宫直肠陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可触及痛性结节。卵巢子宫内膜异位囊肿患者，妇科检查可触及与子宫粘连的肿块，压痛、固定。直肠阴道隔受累时，在阴道后穹隆或直肠阴道隔可触及痛性结节。
　　3.并发症
　　（1）卵巢子宫内膜异位囊肿破裂：多发生于经期前后或性交后，可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀，类似于输卵管妊娠破裂。
　　（2）恶性变：恶变率为1%。
　　（四）诊断及鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）病史：大多数患者有进行性加重的痛经及不孕病史，育龄期妇女慢性盆腔痛应首先考虑内异症。
　　（2）临床表现
　　（3）辅助检查
　　1）腹腔镜检查：是目前诊断内异症的可靠方法。在腹腔镜下见到典型病灶即可确诊内异症，并可进行临床分期。1985年美国生殖学会制订了修正的腹腔镜下内异症分期法（AFS-r），将病变分为Ⅰ～Ⅳ期。
　　2）影像学检查：超声检查是诊断卵巢子宫内膜异位囊肿和直肠阴道隔内异症的重要方法。囊肿一般有较明显的界限，呈椭圆形或圆形，囊内有细小的絮状光点。CT和MRI具有同样诊断价值，但费用高。
　　3）CA125：内异症患者血清CA125水平增高，但很少超过200U／ml。
　　4）抗子宫内膜抗体：抗子宫内膜抗体是内异症的标志性抗体。
　　2.鉴别诊断　应与卵巢恶性肿瘤、盆腔炎性包块及子宫腺肌病等鉴别。
　　（五）处理
　　内异症治疗的目的是减轻及控制疼痛、治疗不孕及促进生育、减缩及去除病灶、预防及减少复发。应根据患者年龄、生育要求、症状、部位、治疗经过而制订个体化方案，治疗分为保守性治疗和根治性治疗。
　　1.期待疗法　适用于无明显症状的轻度患者或近绝经患者。对患者定期随访，对症处理病变引起的轻微痛经。常用药物为非甾体抗炎药。
　　2.药物治疗　适用于有慢性盆腔痛、痛经症状明显、无生育要求及无卵巢子宫内膜异位囊肿形成的患者。
　　（1）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）：与GnRH受体亲和力强，长期连续应用可使垂体GnRH受体耗尽，而对垂体产生降调节作用，垂体分泌促性腺激素减少，导致卵巢激素水平明显下降，出现暂时闭经。此疗法又称“药物性卵巢切除”。常用药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林。
　　（2）达那唑：能抑制FSH、LH峰，抑制卵巢甾体激素的分泌，并直接与子宫内膜的雄激素和孕激素受体结合，抑制内膜细胞增生，导致子宫内膜萎缩，短暂闭经，此称为假绝经疗法。
　　（3）雌激素加孕激素或单纯高效孕激素：使患者产生类似妊娠的闭经，称假孕疗法。
　　（4）其他：包括孕三烯酮、他莫昔芬（三苯氧胺）、米非司酮和口服避孕药。
　　3.手术治疗　适应证：①卵巢子宫内膜异位囊肿；②盆腔疼痛；③不孕；④生殖系统外内异症，如泌尿道或消化道内异症伴梗阻。手术方法包括开腹手术和腹腔镜手术两种。目前认为腹腔镜确诊、手术加药物治疗是内异症的标准治疗。 
　　（1）保留生育功能手术：适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。手术切净、去除所有可见的异位内膜病灶，分离粘连，恢复正常解剖关系，剥除囊肿，保留正常卵巢。
　　（2）保留卵巢功能手术：指去除盆腔内病灶，切除子宫，保留至少一侧或部分卵巢的手术。适用于无生育要求的45岁以下中、重度内异症患者。
　　（3）根治性手术：即全子宫、双附件及病灶切除术。适用于45岁以上重症患者，特别是盆腔粘连严重导致输尿管压迫或狭窄者。
　　4.药物与手术联合治疗　术前给予3～6个月药物治疗后进行手术清除病灶，术后继续给予药物治疗。
　　5.内异症合并不孕的处理　对希望生育的轻症患者，应尽早发现及排除其他不孕病因，及时行腹腔镜检查，并在镜下对轻微病灶进行切除或电凝处理，改善盆、腹腔内环境，以期尽早妊娠。术后不宜应用药物治疗，必要时行助孕治疗。
　　子宫内膜异位症最常见的发病部位是：
　　A.直肠
　　B.膀胱
　　C.卵巢
　　D.输卵管
　　E.阴道

　　『正确答案』C

　　子宫内膜异位症最主要的临床特点：
　　A.经期第1～2天出现腹痛
　　B.两侧下腹剧烈疼痛
　　C.经期腹痛伴发热
　　D.经期腹痛伴肛门坠胀感
　　E.继发性痛经、进行性加重

　　『正确答案』E

　　女性，38岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是：
　　A.盆腔结核
　　B.宫颈癌
　　C.慢性盆腔炎
　　D.子宫内膜异位症
　　E.子宫肌瘤

　　『正确答案』D

　　28岁不孕妇女，痛经3年且逐渐加重。查子宫后壁有2个触痛性硬韧结节，右侧附件区扪及鸭卵大、活动不良囊性肿物，压痛不明显。
　　1.本例右侧附件区囊性肿物最可能是
　　A.卵巢滤泡囊肿　　　　B.卵巢黄体囊肿
　　C.卵巢内膜异位囊肿　　D.输卵管卵巢囊肿　
　　E.多囊卵巢综合征

　　『正确答案』C

　　2.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是
　　A.腹部X线摄片　
　　B.盆腔B型超声检查
　　C.诊断性刮宫活组织检查
　　D.子宫输卵管碘油造影
　　E.腹腔镜检查

　　『正确答案』E

　　3.确诊后的合理治疗方法应是
　　A.囊肿剥除及病灶切除
　　B.左侧附件切除　
　　C.双侧附件切除　
　　D.子宫次全切除及双附件切除
　　E.子宫全切除及双附件切除

　　『正确答案』A

第二节　子宫腺肌病

（一）概念与病因
　　1.概念　具有生长功能的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层称为子宫腺肌病。异位内膜组织多在子宫肌层内弥漫性生长，亦可局限性增生形成团块，后者称为子宫腺肌瘤。
　　2.病因　目前认为子宫腺肌病是由子宫内膜基底层向子宫肌层内生长或内陷所致，其发病机制与内异症不同，对药物治疗反应性差。
　　（二）病理特征
　　1.巨检　子宫多均匀性增大，呈球形，一般不超过12周妊娠子宫大小。少数腺肌病病灶呈局限性生长，形成子宫腺肌瘤。弥漫增大的子宫和腺肌瘤的剖面可见明显增厚且质硬，肌壁间见粗厚肌纤维带和微囊腔，腔内有陈旧性血液。腺肌瘤与周围正常子宫肌层无明显界限。
　　2.镜检　子宫肌层内有岛状分布的异位内膜腺体和间质为其特征。
　　（三）临床表现及诊断
　　1.临床表现
　　（1）症状：约1／3的患者无任何症状。
　　1）痛经：约30%患者有继发性痛经，其特点为进行性加重。部分患者呈经前或经后某一固定时间内下腹疼痛，且疼痛逐渐加重。
　　2）月经异常：约50%患者出现月经增多、经期延长。
　　3）其他症状：患者可有性交痛及慢性盆腔痛，但较少见。增大的子宫刺激和压迫膀胱出现尿频等。另外，早期流产的发生率增加。
　　（2）体征：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性隆起，质地硬并有压痛。经期子宫体较平时增大，压痛更加明显。
　　2.诊断　根据病史和临床表现可作出初步诊断。本病易与子宫肌瘤混淆，有时两者并存。B型超声、CT、MRI有助于鉴别。B型超声检查最常用，表现为子宫增大，边界清楚，子宫肌层增厚，回声不均。CA125可轻度升高，子宫切除后约1个月降至正常。
　　（四）治疗
　　根据患者年龄、生育要求和症状而定。
　　1.药物治疗　目前尚无根治本病的有效药物。孕激素治疗无效。对年轻、有生育要求、近绝经期及症状较轻患者可试用GnRH-a治疗。也可试用达那唑或米非司酮治疗。
　　2.手术治疗　症状严重、年龄较大、无生育要求或药物治疗无效者可行全子宫切除术，卵巢去留取决于卵巢有无病变和患者年龄。对子宫腺肌瘤，若患者年轻或有生育要求可行病灶切除术，但术后易复发。弥漫性子宫腺肌病年轻患者可行病灶大部切除术，但术后妊娠率低。术前可应用GnRH-a治疗3个月，使病灶缩小以利手术。经腹腔镜骶前神经切除术或子宫骶骨神经切除术可用于缓解痛经。
　　女，41岁。继发性痛经进行性加重1年。妇科检查子宫增大，如2个月妊娠大小，质硬，有压痛，双侧附件正常。本例应诊断为
　　A.子宫肥大症
　　B.子宫肌瘤
　　C.子宫内膜癌
　　D.子宫腺肌病
　　E.妊娠子宫

　　『正确答案』D

　　经产妇，40岁。近2年痛经并逐渐加重，伴经量增多及经期延长，届时需服强止痛药。查子宫均匀增大如孕8周，质硬，有压痛，经期压痛明显：
　　1.痛经逐渐加重的原因，最可能的是
　　A.功能性痛经　　B.子宫腺肌病　C.子宫内膜结核
　　D.子宫内膜癌　  E.子宫粘膜下肌瘤

　　『正确答案』B

　　2.本例确诊后的处置应选择：
　　A.镇痛药物治疗
　　B.雌激素治疗
　　C.化学药物治疗
　　D.手术治疗
　　E.放射治疗

　　『正确答案』A