女性生殖第二十一章不孕症与辅助生殖技术

（一）不孕症的概念和分类
　　不孕症通常是指夫妇同居1年、有正常性生活、未采取避孕措施而未受孕。临床分为原发性不孕和继发性不孕，原发性不孕指婚后未避孕而从未妊娠者；继发性不孕指曾有过妊娠而后未避孕超过1年未孕者。
　　（二）不孕症病因
　　据调查，不孕症女性因素约占50%，男性因素约占40%，男女双方因素约占10%。
　　1.女性不孕因素　以输卵管因素和排卵障碍常见。
　　（1）外阴与阴道因素：先天性发育异常、创伤和手术导致阴道瘢痕性狭窄以及严重阴道炎症。
　　（2）宫颈因素：宫颈畸形、位置异常、炎症、黏液性质改变等因素。
　　（3）子宫因素：子宫腔解剖或功能异常。
　　（4）输卵管因素：占女性不孕因素的1／3。主要有输卵管发育异常、输卵管炎症（淋病、沙眼衣原体、结核等）及继发于阑尾炎、产后、手术后的炎症粘连等。
　　（5）卵巢因素：最多见的是排卵功能障碍。主要见于卵巢病变、下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱和全身性疾病等。
　　2.男性不孕因素　主要是精液异常与输精障碍。
　　（1）精液异常：因先天或后天因素导致无精子或精子数目过少、活力减弱、形态异常。常见原因有：①遗传因素；②先天发育异常；③睾丸损伤；④环境因素；⑤全身因素如慢性疾病、慢性中毒（吸烟、酗酒等）等；⑥免疫因素；⑦内分泌因素如垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍等。
　　（2）精子输出障碍：性功能障碍、附睾及输精管发育异常、附睾结核等。
　　3.男女双方因素
　　（1）缺乏性生活的基本知识或盼子心切造成精神过度紧张导致不孕。
　　（2）免疫因素：①同种免疫主要是精子、精浆或受精卵作为抗原，被阴道及子宫内膜吸收后，发生免疫反应，产生抗体；②自身免疫如存在抗透明带的自身抗体、抗子宫内膜抗体、抗HCG抗体和抗卵巢抗体等。
　　（三）不孕症检查与诊断
　　通过男女双方全面检查明确不孕原因，是诊断不孕症的关键。
　　1.男方检查
　　（1）病史：了解有无性交困难和生育史，询问有无隐睾、腮腺炎、睾丸炎、睾丸损伤、结核等病史。
　　（2）体格检查：除全身检查外，重点应检查外生殖器有无畸形或病变。
　　（3）精液常规检查：正常精液量为2～6ml，平均3ml。pH7.0～7.8。室温放置30分钟内液化。精子密度≥20×109/L，精子活率≥50%。
　　2.女方检查
　　（1）病史：了解年龄、生长发育史、月经史、性生活史、婚育史、避孕情况，有无结核、内分泌疾病、遗传病家族史等。
　　（2）体格检查：检查第二性征发育情况、内外生殖器及乳房等。
　　（3）辅助检查
　　1）卵巢功能检查：方法有基础体温测定、阴道脱落细胞及宫颈黏液检查、月经期前子宫内膜活组织检查、垂体促性腺激素测定等，了解卵巢有无排卵及黄体功能等。
　　2）腹部或阴道超声检查：了解子宫和卵巢的发育、子宫内膜情况，有无子宫肌瘤、卵巢肿块等病变。
　　3）子宫输卵管造影及输卵管通畅试验。
　　4）宫腔镜：可直接观察子宫腔和子宫内膜的情况。
　　5）腹腔镜：一般常规检查不能发现不孕原因，可进一步做此检查。
　　6）免疫学检查：①测定女方抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等，以排除免疫性不孕。②性交后精子穿透力试验可检测宫颈黏液对精子的反应及精子穿透黏液的能力。③宫颈黏液、精液相合试验。
　　7）胸部X线检查排除结核，肝肾功能及甲状腺功能检查以排除相关疾病，蝶鞍影像学检查和血催乳激素测定除外垂体病变。 
　　（四）不孕症治疗
　　治疗原则是针对病因治疗。本节主要涉及女性不孕症的治疗。
　　1.一般治疗　包括积极治疗内科慢性疾病，指导性生活，选择合适性交时机等。
　　2.生殖器官器质性病变的治疗
　　（1）若发现妇科肿瘤、生殖器炎症、生殖道畸形、宫腔病变等器质性疾病应积极治疗。
　　（2）输卵管炎症及阻塞的治疗
　　1）输卵管通液注药术：适用于输卵管轻度粘连或闭塞。从月经干净2～3日开始，每周2次，直至排卵期前，可连续2～3个周期。
　　2）输卵管成形术：对输卵管不同部位阻塞或粘连可行造口术、吻合术、整形术以及输卵管子宫移植术。 
　　3.内分泌治疗
　　（1）诱发排卵：适用于无排卵患者。
　　1）枸橼酸氯米芬（CC）：为首选促排卵药，适用于体内有一定雌激素水平者。宜从小剂量开始。自然月经或人工诱导月经周期自第5日开始，每日50～150mg，连用5日。3个周期为一疗程。
　　2）绒促性素（HCG）：具有类似LH作用。常在促排卵周期卵泡成熟后一次注射5000～10000U。
　　3）尿促性素（HMG）：含有FSH、LH各75U，促使卵泡生长发育成熟。自月经第6日每日肌注1支，共7日。
　　4）其他促排卵药物还有纯化FSH、GnRH激动剂、GnRH拮抗剂、溴隐亭等。 
　　（2）黄体功能不足的治疗：①补充性治疗：于月经周期第20日开始，每日肌肉注射黄体酮10～20mg，连用5日；②刺激黄体功能：目前多用HCG增强黄体功能，于排卵后4、6、8、10日给予HCG2000U肌肉注射，用药后血孕酮明显升高。
　　（3）改善宫颈黏液：可在排卵前期及排卵期应用小剂量雌激素。
　　4.免疫性不孕的治疗　如患者抗精子抗体阳性，在性生活时应采用避孕套6～12个月，使患者体内抗精子抗体水平降低。无效者可行免疫抑制治疗，包括局部和全身治疗。
　　5.辅助生殖技术（ART）　上述治疗无效时可采用ART。 
　　（五）辅助生殖技术概念、方法
　　1.概念　辅助生殖技术是指通过对精子、卵子或胚胎等的体外操作，帮助不孕不育患者获得妊娠的技术，包括人工授精、配子移植、体外受精-胚胎移植、卵细胞质内单精子注射、植入前遗传学诊断等。
　　2.方法
　　（1）人工受精：人工受精（AI）系将处理后的优选精子注入宫颈管内或宫腔内使女性受孕的技术。按精液来源分为两类：①夫精人工受精（AIH）；②他精人工受精（AID）。
　　（2）配子移植技术：配子指精子和卵子。两种成熟配子结合后成为受精卵，进一步发育为新个体。
　　1）配子输卵管内移植（GIFT）：系将男、女成熟配子取出，并经适当的体外处理后，将精子和卵子移植入输卵管，使其在输卵管内完成受精和早期孕卵发育，然后进入宫腔着床、发育。
　　2）配子宫腔内移植（GIUT）：系将男女成熟配子取出，并经适当的体外处理后，将精子、卵子直接移入子宫腔内，使其在子宫腔内完成受精和早期孕卵发育及着床。适用于输卵管异常的女性。
　　（3）体外受精与胚胎移植（IVF-ET）：即第一代“试管婴儿”技术，使配子在体外受精、培养，将所获得的胚胎移入宫腔使其着床发育成胎儿。IVF-ET主要适用于：①输卵管性不孕；②子宫内膜异位症经药物和手术治疗无效者；③免疫性不孕症；④重度多囊卵巢综合征；⑤男性因素不孕症等。 
　　（4）胞质内单精子注射（ICSI）技术： 即将单个精子通过显微受精的方式注入卵母细胞质内达到使卵子受精的目的，其他技术程序同常规IVF-ET。主要适用于男性重度少、弱精者、阻塞性无精者和以往IVF-ET不能正常受精者。
　　（5）植入前遗传学诊断（PGD）：是指对体外受精所获得的胚胎进行显微活检，取单个或部分细胞进行细胞遗传学和分子遗传学分析如染色体和基因检测，排除携带致病基因的胚胎后，选择正常胚胎进行移植。