女性生殖系统第二十二章计划生育讲义

第一节　计划生育概念 

计划生育是对人口的出生增长，实行计划调节和控制，以实现人口与经济、社会协调发展。控制人口数量，提高人口素质是我国实行计划生育的一项基本国策。提倡晚婚（按国家法定年龄推迟3年以上结婚）、晚育（按国家法定年龄推迟3年以上生育），做好避孕工作知情选择，是做好计划生育优质服务的根本。
　　避孕控制生殖过程中3个关键环节：
　　①抑制精子与卵子产生：
　　②阻止精子与卵子结合；
　　③使子宫环境不利于精子获能、生存，或不适宜受精卵着床和发育。
　　

第二节　宫内节育器避孕

宫内节育器（intrauterine device, IUD）是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，为我国育龄妇女的主要避孕措施，目前约70%妇女选用IUD作为避孕方法，占世界IUD避孕总人数的80%。
　　（一）种类
　　1）惰性宫内节育器 2）活性宫内节育器
　　
　　（二）避孕机制
　　宫内节育器的避孕机制复杂，至今尚未完全明了。避孕机制主要有杀精毒胚作用和干扰着床。
　　（三）放置与取出
　　1.宫内节育器放置术
　　（1）适应证：育龄妇女无禁忌证，要求放置IUD者。
　　（2）禁忌证：
　　①妊娠或妊娠可疑。 ②生殖道急性炎症。③严重的全身性疾患。④生殖器官肿瘤。⑤生殖器官畸形。⑥宫颈内口过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。⑦有铜过敏史。⑧宫腔＜5.5cm或＞9.0cm。⑨近3个月内有月经失调、阴道不规则流血。
　　（3）放置时间：月经干净3～7日无性交。人工流产后立即放置。产后42日恶露已净，会阴切口已愈合，子宫恢复正常。剖宫产后半年放置。含孕激素IUD在月经第3日放置。自然流产于转经后放置，药物流产2次正常月经后放置。哺乳期放置应先排除早孕。
　　（4）放置方法：双合诊检查子宫大小、位置及附件情况。外阴阴道部常规消毒铺巾，阴道窥器暴露宫颈后消毒宫颈与宫颈管，以宫颈钳夹持宫颈前唇，用子宫探针顺子宫位置探测宫腔深度。用放置器将节育器推送入宫腔，IUD上缘必须抵达宫底部，带有尾丝在距宫口2cm处剪断尾丝。观察无出血即可取出宫颈钳和阴道窥器。
　　（5）术后注意事项及随访：
　　术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁。术后第一年1、3、6、12个月进行随访，以后每年随访1次直至停用。了解IUD在宫腔内情况，发现问题，及时处理，以保证IUD避孕的有效性。特殊情况随时就诊。 
　　2.宫内节育器取出术
　　（1）适应证
　　1）生理情况：计划再生育或不需避孕，如丧偶或离异等。放置期限已满需更换。绝经过渡期停经1年内。拟改用其他避孕措施或绝育。
　　2）病理情况：有并发症及副反应，经治疗无效。带器妊娠，包括宫内和宫外妊娠。
　　（2）禁忌证：并发生殖道炎症时，先给予抗感染治疗，治愈后再取出IUD。全身情况不良或在疾病的急性期，应待病情好转后再取出。 
　　（3）取器时间：月经干净后3～7日为宜。带器早期妊娠行人工流产同时取器。带器异位妊娠术前行诊断性刮宫时，或在术后出院前取出IUD。因子宫不规则出血，随时可取，取IUD同时需行诊断性刮宫，刮出组织送病检查，排除内膜病变。
　　（4）取器方法：有尾丝用血管钳夹住尾丝轻轻牵引取出。无尾丝需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出。取器困难可在B型超声下操作，必要时宫腔镜下取出。
　　（5）注意事项：取器前应做B型超声查或X线检查，确定节育器是否在宫腔内，同时了解IUD的类型。使用取环钩取IUD时，应十分小心，不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁。取出IUD后应落实其他避孕措施。 
　　（四）不良反应
　　不规则阴道流血是放置IUD常见的副反应，主要表现为经量增多、经期延长或少量点滴出血，一般不需处理，3～6个月后逐渐恢复。少数患者放置后出现白带增多或伴有下腹胀痛，应对症处理。
　　（五）并发症
　　1.节育器异位　　原因有：①子宫穿孔。②节育器过大、过硬或子宫壁薄而软，子宫收缩造成节育器逐渐移位达宫腔外。 
　　2.节育器嵌顿或断裂　节育器放置时损伤子宫壁或放置时间过长，致使部分器体嵌入子宫肌壁或发生断裂。应及时取出。若取出困难，应在B型超声下、X线直视下或在宫腔镜下取出。
　　3.节育器下移或脱落　原因有：①操作不规范，IUD放置未达宫底部。②IUD与宫腔大小、形态不符。③月经过多。④宫颈内口过松及子宫过度敏感。常见于放置IUD后一年之内。
　　4.带器妊娠　多见于IUD下移、脱落或异位。一经确诊，行人工流产同时取出IUD。 
　　

第三节　甾体激素药物避孕

激素避孕是指女性甾体激素避孕，是一种高效避孕方法。激素成分是雌激素和孕激素。
　　（一）避孕机制
　　主要有抑制排卵、改变宫颈黏液性状、改变子宫内膜形态与功能、改变输卵管的功能。
　　（二）适应证及禁忌证
　　1.适应证　生育年龄的健康妇女均可用。
　　2.禁忌证　①严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用，如高血压病、冠心病、静脉栓塞等。②急、慢性肝炎或肾炎。③恶性肿瘤，癌前病变。④内分泌疾病：如糖尿病、甲状腺功能亢进症。⑤哺乳期不宜使用复方口服避孕药。⑥年龄>35岁吸烟妇女服用避孕药，增加心血管疾病发病率，不宜长期服用。严重吸烟者不宜服用。⑦精神病长期服药。⑧有严重偏头痛，反复发作。
　　（三）常用类型及用法
　　常用的激素避孕种类及用法见表16-13。
　　
　　
　　（四）不良反应及处理
　　1.类早孕反应　服药初期出现食欲不振、恶心、呕吐、乏力、头晕等类似妊娠早期的反应，不需特殊处理，服药数周期后副反应自然消失。症状严重考虑更换制剂或停药改用其他措施。
　　2.阴道不规则流血　多数发生在漏服避孕药后，少数未漏服避孕药也能发生。轻者点滴出血，不需处理，服药时间延长逐渐减少停止。流血偏多每晚加服雌激素直至停药。流血似月经量或流血时间已近月经期，停止服药作为一次月经来潮。于出血第5日再开始服下一周期的药，或更换避孕药。 
　　3.闭经　常发生于月经不规则妇女。停药后月经不来潮，需除外妊娠，停药7日后可继续服药，若连续停经3个月，需停药观察。
　　4.体重增加　雌激素使体内水钠潴留引起。
　　5.皮肤问题　面部出现淡褐色色素沉着，停药后多能恢复。第三代口服避孕药能改善原有的皮肤痤疮。个别妇女服药后出现头痛、复视、乳房胀痛等，对症处理，必要时停药做进一步检查。 
　　

第四节　屏障避孕

（一）男用避孕套
　　阴茎套为男性避孕工具。作为屏障阻止精子进入阴道而达到避孕目的。正确使用避孕率高，达93%～95%。阴茎套还具有防止性传播性疾病的作用，近年受到全球重视。
　　（二）女用避孕套
　　阴道套为女用避孕套，既能避孕，又能防止性传播疾病。目前我国尚无供应。
　　

第五节　其他避孕方法

包括紧急避孕、自然避孕法及其他避孕等。
　　（一）紧急避孕
　　1.定义　无保护性生活后或避孕失败后72小时或3日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法，称紧急避孕。包括放置宫内节育器和口服紧急避孕药。
　　2.适应证　避孕失败，包括阴茎套破裂、滑脱；未能做到体外排精；错误计算安全期；漏服短效避孕药；宫内节育器脱落。性生活未使用任何避孕方法。遭到性暴力。
　　3.方法
　　（1）宫内节育器：带铜宫内节育器可用于紧急避孕。在无保护性生活后5日（120小时）之内放入，有效率达95%以上。
　　（2）紧急避孕药　有雌孕激素复方制剂，单孕激素制剂及抗孕激素制剂3大类。
　　4.不良反应　可能出现恶心、呕吐、不规则阴道流血及月经紊乱，一般不需处理。米非司酮不良反应少而轻。
　　紧急避孕仅对一次无保护性生活有效，避孕有效率明显低于常规避孕方法，且紧急避孕药激素剂量大，副作用亦大，不能替代常规避孕。 
　　（二）自然避孕
　　是指安全期避孕。不十分可靠，不宜推广。
　　1.日历表法　适用于周期规则妇女，排卵通常发生在下次月经前14日左右，据此推算出排卵前后4～5日为易受孕期。其余时间视为安全期。
　　2.基础体温法和宫颈黏液观察法　是根据基础体温和宫颈黏液判断排卵日期。基础体温的曲线变化与排卵时间的关系并不恒定，宫颈黏液观察需要经过培训才能掌握。 
　　（三）其他避孕
　　外用杀精剂于性交前置入女性阴道，具有灭活精子作用。目前临床常用有避孕栓剂、片剂、胶冻剂、凝胶剂及避孕薄膜等，由活性成分壬苯醇醚与基质制成。壬苯醇醚有强烈杀精作用，能破坏精子细胞膜使精子失去活性。此外，黄体生成激素释放激素类似物避孕、免疫避孕法的导向药物避孕和抗生育疫苗等，目前正在研究中。 

第六节　输卵管绝育术

输卵管绝育术是一种安全、永久性节育措施，通过手术将输卵管结扎或用药物使输卵管腔粘连堵塞，阻断精子与卵子相遇而达到绝育。
　　（一）适应证
　　要求接受绝育手术且无禁忌证者；患严重全身疾病不宜生育者。
　　（二）禁忌证
　　1.24小时内两次体温达37.5℃或以上。
　　2.全身状况不佳，如心力衰竭、血液病等，不能耐受手术。
　　3.患严重的神经官能症。
　　4.各种疾病急性期。
　　5.腹部皮肤有感染灶或患有急、慢性盆腔炎。 
　　（三）并发症
　　1.出血或血肿　牵拉损伤输卵管或输卵管系膜血管，引起腹腔内积血或血肿。
　　2.感染　包括局部感染和全身感染。体内原有感染尚未控制；消毒不严或手术操作无菌观念不强。
　　3.损伤　解剖关系辨认不清或操作粗暴可致膀胱、肠管损伤。
　　4.输卵管再通　1%～2%再通率。严防误扎、漏扎输卵管，引起输卵管再通。 
　　

第七节　人工流产术

（一）概念
　　人工流产术是指妊娠14周以内，因意外妊娠、优生或疾病等原因，采用手术方法终止妊娠，包括负压吸引术和钳刮术。是避孕失败的补救方法。
　　（二）药物流产
　　药物流产是用药物而非手术终止早孕的一种避孕失败的补救措施。药物为米非司酮配伍米索前列醇，完全流产率90%以上。米非司酮有抗孕激素及抗糖皮质激素作用；米索前列醇有子宫兴奋和宫颈软化作用。
　　1.适应证　①妊娠<49日，本人自愿、年龄<40岁的健康妇女。②尿hCG阳性，B型超声确诊为宫内妊娠。③为人工流产高危因素，如瘢痕子宫、哺乳期、宫颈发育不良或严重骨盆畸形。④多次人工流产史，对手术流产恐惧和顾虑。
　　2.禁忌证　①有米非司酮禁忌证，如肾上腺及其他内分泌疾病、妊娠期皮肤瘙痒史、血液病、血管栓塞等病史。②有前列腺素药物禁忌证，如心血管疾病、青光眼、哮喘、癫痫、结肠炎等。③其他：过敏体质、带器妊娠、宫外孕、妊娠剧吐、长期服用抗结核、抗癫痫、抗抑郁、抗前列腺素药等。
　　服药后应严密观察，除了服药过程中可能出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状外，出血时间长、出血多是药物流产的主要副反应，用药物治疗效果较差。极少数可大量出血而需急诊刮宫终止妊娠，药物流产必须在有正规抢救条件的医疗机构进行。 
　　（三）手术流产
　　1.适应证　妊娠10周内要求终止妊娠而无禁忌证，患有某种严重疾病不宜继续妊娠。
　　2.禁忌证　生殖道炎症，各种疾病的急性期；全身情况不良，不能耐受手术；术前两次体温在37.5℃以上。
　　3.种类　①负压吸引术：利用负压吸引原理，将妊娠物从宫腔内吸出。适用于妊娠10周内；②钳刮术：通过机械或药物方法使宫颈松软，然后用卵圆钳钳夹胎儿及胎盘。适用于妊娠10～14周。
　　4.并发症　近期并发症有出血、子宫穿孔、人工流产综合反应、漏吸或空吸、吸宫不全、感染、羊水栓塞等。远期并发症有宫颈粘连、宫腔粘连、慢性盆腔炎、月经失调、继发性不孕等。 
　　5.近期并发症的处理
　　1）出血：妊娠月份较大时，可在扩张宫颈后，宫颈注射缩宫素，并尽快取出胎盘及胎体。吸管过细、胶管过软或负压不足引起，应及时更换吸管和胶管，调整负压。
　　2）子宫穿孔：是人工流产术的严重并发症。手术时突然感到无宫底感觉，或手术器械进入深度超过原来所测深度，应立即停止手术。
　　①穿孔小，无脏器损伤或内出血，手术已完成，注射子宫收缩剂，并给予抗生素预防感染，密切观察血压、脉搏等生命体征。宫内组织未吸净，应由有经验医师避开穿孔部位，也可在B型超声引导下或腹腔镜下完成手术。②破口大、有内出血或怀疑脏器损伤，应剖腹探查做相应处理。
　　3）人工流产综合反应：手术时疼痛或局部刺激，使受术者在术中或术毕出现心动过缓、心律不齐、面色苍白、头昏、胸闷、大汗淋漓，严重者甚至出现血压下降、昏厥、抽搐等迷走神经兴奋症状。①发现症状立即停止手术，吸氧，一般能自行恢复。②严重者加用阿托品0.5～1mg静脉注射。
　　4）漏吸或空吸：手术未吸出胚胎及绒毛，导致继续妊娠或胚胎停止发育，称漏吸。常见子宫畸形、子宫位置异常或操作不熟练。发现漏吸应再次行负压吸引术。误诊宫内妊娠行人工流产术称空吸，发现吸出物肉眼未见绒毛，要重复尿妊娠试验及B型超声检查，宫内未见妊娠囊，诊断为空吸，必须将吸刮的组织全部送病理检查，警惕宫外孕。
　　5）吸宫不全：指手术后部分妊娠组织物残留。是人工流产术常见的并发症。手术后阴道流血时间长，血量多或流血停止后再现多量流血，应考虑吸宫不全，B型超声检查有助于诊断。无明显感染征象，应尽早行刮宫术，刮出物送病理检查。术后给予抗生素预防感染。伴有感染，应控制感染后再行刮宫术。
　　6）感染：可发生急性子宫内膜炎、急性盆腔炎等，术后应用抗生素，口服或静脉给药。
　　7）羊水栓塞：少见。宫颈损伤、胎盘剥离使血窦开放，为羊水进入创造条件，其症状及严重性不如晚期妊娠发病凶猛。 

第八节　避孕方法的知情选择

避孕方法的知情选择是目前我国计划生育优质服务的重要内容。是指通过广泛深入宣传、教育、培训和咨询，使广大育龄妇女充分了解国家人口状况和政策及避孕节育知识后，根据自身特点（包括家庭、身体、婚姻状况等），选择合适的安全有效的避孕方法。
　　（一）新婚期　停避孕药后6个月可以要孩子、IUD取出3月后可以要孩子
　　1.原则　新婚夫妇年轻，尚未生育，选择使用方便、不影响生育的避孕方法。
　　2.选用方法　复方短效口服避孕药使用方便，避孕效果好，不影响性生活，列为首选。男用阴茎套也是较理想的避孕方法，还可选用外用避孕栓、薄膜等。由于尚未生育，一般不选用宫内节育器。不适宜用安全期、体外排精及长效避孕药。 
　　（二）哺乳期
　　1.原则　不影响乳汁质量及婴儿健康。
　　2.选用方法　①阴茎套是哺乳期选用的最佳避孕方式。②也可选用单孕激素制剂长效避孕针或皮下埋植剂，使用方便，不影响乳汁质量。哺乳期放置宫内节育器，防止子宫损伤。哺乳期阴道较干燥，不适用避孕药膜。③哺乳期不宜使用雌孕激素复合避孕药或避孕针和安全期避孕。
　　（三）生育后期
　　1.原则　选择长效、安全、可靠的避孕方法，减少非意愿妊娠进行手术带来的痛苦。
　　2.选用方法　各种避孕方法（宫内节育器、皮下埋植剂、复方口服避孕药、避孕针、阴茎套等）均适用。根据个人身体状况进行选择，对某种避孕方法有禁忌证不宜使用。已生育两个或以上妇女，宜采用绝育术为妥。 
　　（四）绝经过渡期
　　1.原则　此期仍有排卵可能，应坚持避孕，选择外用避孕药为主的避孕方法。
　　2.选用方法　可采用阴茎套。原来使用宫内节育器无不良反应可继续使用，至绝经后半年取出。绝经过渡期阴道分泌物较少，不宜选择避孕药膜避孕，可选用避孕栓、凝胶剂。不宜选用复方避孕药及安全期避孕。