内分泌第三章甲状腺疾病讲义

第一节 甲状腺的解剖和生理　　

（一）甲状腺的解剖
　　甲状腺位于颈部前方、甲状软骨的下方，包括左、右侧叶及中间的峡部 。
　　
　　（二）甲状腺的生理
　　甲状腺的生理功能是由甲状腺激素来体现的。甲状腺激素包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）。
　　甲状腺激素的分泌调节最重要的是下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈性调节。下丘脑的促甲状腺激素释放激素（TRH）经垂体门脉系统进入腺垂体，兴奋腺垂体的促甲状腺素（TSH）细胞产生TSH，TSH再兴奋甲状腺滤泡细胞合成、分泌甲状腺素（T4、T3）。　
　　血中的FT4、 FT3（主要是FT3）又对垂体分泌TSH和下丘脑分泌TRH起着反馈性抑制。当血中FT4 ， FT3过高时抑制垂体TSH的分泌（其次是TRH），TSH水平降低，反之亦然。这样的调节功能使血中甲状腺激素水平保持在生理需要的正常范围内。 
　　2.甲状腺的生理作用
　　（1）生长和发育：最重要的是促进中枢神经系统、尤其是大脑的发育和长骨的生长。 
　　（2）热量产生和物质代谢 
　　（3）对器官系统的影响 
　　（三）甲状旁腺生理
　　主要是主细胞，它合成和分泌甲状旁腺激素（PTH）。
　　PTH的生物学作用主要是升高血钙和降低血磷。
　　

第二节 甲状腺功能亢进症

大纲要求
　　（1）病因
　　（2）临床表现
　　（3）诊断与鉴别诊断
　　（4）治疗方法及适应证
　　（5）甲亢性心脏病
　　（6）甲亢合并周期性瘫痪
　　（7）甲状腺危象 
　　（一）病因
　　1.甲状腺性甲状腺功能亢进
　　（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。
　　（2）多结节性毒性甲状腺肿。
　　（3）甲状腺自主性功能亢进性腺瘤。
　　（4）碘引起的甲状腺功能亢进。
　　（5）桥本甲状腺毒症。
　　（6）新生儿甲亢。
　　（7）甲状腺癌（滤泡性甲状腺癌）性甲亢。
　　（8）垂体性甲亢（TSH瘤致甲亢）。
　　（9）异源性TSH综合征（癌症分泌TSH样物质）。
　　（10）妊娠期一过性甲状腺毒症。
　　2.甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症
　　（1）亚急性甲状腺炎。
　　（2）桥本甲状腺炎。
　　（3）无症状性甲状腺炎。
　　（4）产后甲状腺炎。
　　（5）放射性甲状腺炎。
　　（6）外源性甲状腺激素。
　　（7）异位甲状腺激素分泌综合征（如卵巢畸胎瘤中含甲状腺组织等）。
　　（二）临床表现
　　甲亢的主要临床表现为代谢亢进及神经、循环等多系统兴奋性增高的甲状腺毒症，甲状腺肿大，甲状腺眼征及一些并发症。
　　1.代谢亢进及多系统兴奋性增高 
　　2.甲状腺肿大 Graves病患者大多数有甲状腺肿大，呈弥漫性、对称性肿大，肿大程度与甲亢轻重无明显关系，质地软、表面光滑、无触痛、随吞咽动作上下移动。 
　　3.甲状腺眼征眼球突出大部分患者存在，突出程度与甲亢病情轻重无明显关系；瞬目减少，上睑退缩、眼裂增大、双眼炯炯有神；向下看时上眼睑不能随眼球下落；向上看时前额皮纹变浅；看鼻前近物时.双眼球聚合力差、辐凑不良。这些眼征在甲亢治愈后能自行恢复或好转、预后良好，为单纯性突眼。约5%患者发生浸润性突眼、严重的称为恶性突眼 。
　　4.其他症状10%患者有皮肤色素沉着、变黑，另有约10%患者有糖尿病发生，少数患者有胫前黏液性水肿和杵状指的多伴有浸润性突眼。
　　5.甲亢的特殊类型
　　（1）T3型甲亢：特点是血清TT3与FT3、均高而TT4、FT4正常或偏低、TSH也是降低的，甲状腺吸131I率正常或偏高但不受外源性T3或甲状腺片抑制。
　　（2）淡漠型甲亢：多见于老年人，起病隐袭，甲状腺肿、眼征和高代谢症群均不明显，患者一般神志淡漠、反应迟缓、软弱乏力、消瘦明显，心悸、有时以阵发或持续性心房纤颤，有时腹泻、厌食、嗜睡、恶病质表现就诊，因症状不典型易被误诊。又因甲亢长期未得到及时诊断与治疗，易发生甲状腺危象。
　　（3）妊娠期甲亢
　　（4）甲状腺炎与甲亢 
　　（5）亚临床甲亢 
　　（三）诊断与鉴别诊断 
　　1.甲亢的诊断 Graves病大多数有典型的甲状腺功能亢进的症状和体征、临床即可作出初步判断、辅以甲状腺功能检查确诊。血清FT3、 FT4（或TT3、TT4）增高并TSH降低符合甲亢。 
　　2.病因诊断与鉴别 
　　（二）血清TSH水平
　　不论甲亢还是甲低，TSH水平变化较TT4、TT3、FT4及FT3更敏感，Graves病及各种甲亢时TSH降低先于以上甲状腺激素指标、甲亢缓解时也最后恢复正常，甲低时也首先明显升高。因此广泛用与甲亢和甲低的诊断和治疗监测 。
　　（三）甲状腺自身抗体
　　1.甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 
　　2.甲状腺球蛋白抗体（TgAb）
　　3.TSH受体抗体（TRAb）是诊断Graves病的指标之一。 
　　（四）促甲状腺素释放激素（TRH）刺激试验
　　（五）甲状腺超声检查
　　（六）甲状腺核素检查
　　（七）CT和MRI检查
　　（四）甲亢的治疗方法及适应证
　　1.抗甲状腺药物治疗
　　（1）常用药物：甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM，他巴唑）及卡比马唑（CMZ，甲亢平）。以PTU和MM广为临床应用。
　　较适用于甲状腺小，病情中度以下，甲亢初治；年龄较小，不宜手术者和孕期甲亢；甲状腺术前准备和甲状腺次全切除后甲亢复发者；突眼较严重者等。有时131I治疗前后用做辅助治疗。
　　（2）β肾上腺素能阻滞剂普蔡洛尔（心得安） 
　　（3）复方碘溶液（Lμgo液），仅用于甲状腺术前准备及甲状腺危象时。碘减少甲状腺充血、阻止甲状腺激素释放和合成，但是暂时性的，超过3～4周以后碘逸脱后甲亢症状加重、并影响抗甲状腺药物的疗效。
　　2.Graves病伴有浸润性突眼的治疗
　　（1）甲亢治疗方案选择：
　　严重突眼不宜做甲状腺次全切除及131I治疗，在抗甲状腺药物治疗时要避免甲低、长期保持甲功正常。一般都加用甲状腺素（L-T4）或甲状腺片。
　　（2）眼的保护 
　　（3）早期选用免疫抑制剂：最常用泼尼松 
　　3.核素131I 
　　4.手术治疗 
　　（五）甲亢性心脏病
　　多见于甲亢反复复发、尤以结节性甲状腺肿伴甲亢者。甲亢患者有心律失常（70%以上为心房纤颤），心脏扩大，心力衰竭，心绞痛或心肌梗死和二尖瓣脱垂中的一项，排除了冠心病等其他原因心脏病后可诊断。 
　　（六）甲亢合并周期性软瘫
　　绝大部分为男性青壮年、多为低钾性。发作常在夜间起、次日中午后减轻，严重者不能自行减轻必须补钾治疗。 
　　（七）甲状腺危象
　　甲亢未控制时，由于感染、劳累、术前准备不充分、核素治疗后等情况下，甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态称甲状腺危象。甲亢症状加重、躁动、兴奋、厌食、恶心、呕吐、汗多、脉率120～159/分、体温 39℃以下为甲状腺危象前期，不予处理很快进入危象期。体温39℃以上、脉率＞160／分，呕吐或有腹泻，大汗淋漓，谵妄甚至昏迷、抽搐为危象期，病情一旦发展到危象期死亡率极高。危象需抢救治疗，口服PTU 600mg。
　　

第三节 甲状腺功能亢进的外科治疗

大纲要求
　　（1）外科分类和特点
　　（2）手术治疗适应证
　　（3）手术前准备和术后处理
　　（4）术后并发症原因、表现及处理 
　　1.手术治疗适应证 ①多发结节性甲状腺肿伴甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的Graves 病；③腺体较大伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢;④抗甲状腺药物或 131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。 ⑤因甲亢对妊娠可造成不良影响，故妊娠早、中期的甲亢患者凡具有上述指征者，仍应考虑手术治疗。
　　手术禁忌证：①青少年患者；②甲亢症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术者；④妊娠后期者。
　　2.术前准备
　　（1）一般准备
　　（2）术前检查：测定T3、T4、TSH，了解甲亢程度，选择手术时机等。
　　（3）药物准备：是术前用于降低基础代谢率和控制症状的重要环节。
　　①抗甲状腺药＋碘剂法
　　②单用碘剂法
　　③普萘洛尔法 
　　3.切除腺体数量
　　应根据腺体大小或甲亢程度决定。 
　　手术主要并发症的原因、表现及处理
　　1.术后呼吸困难和窒息
　　常见原因为：①切口内出血压迫气管。②喉头水肿。③气管塌陷。④双侧喉返神经损伤使声带闭合。⑤黏痰阻塞气道。
　　临床表现为进行性呼吸困难、喘鸣、烦躁、发绀，甚至发生急性呼吸道梗阻、窒息。必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；如此时患者呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管或气管切开供氧；因此，术后应常规地在患者床旁放置无菌的气管切开包等，以备急用。
　　2.喉返神经损伤 
　　术中不慎将喉返神经切断、缝扎或挫夹、牵拉造成损伤所致。一侧喉返神经损伤，大都引起声嘶。双侧喉返神经损伤，可导致失音或严重的呼吸困难，甚至窒息，需立即做气管切开。
　　3.喉上神经损伤
　　多发生于处理甲状腺上极时，离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同大束结扎所引起。若损伤外支会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、音调降低。内支损伤，则喉部黏膜感觉丧失，进食特别是饮水时，容易误咽发生呛咳。一般经理疗后可自行恢复。
　　4.手足抽搐 
　　因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致。抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。长期不能恢复者，可加服维生素D3。
　　5.甲状腺危象
　　治疗包括：
　　（1）肾上腺素能阻滞剂：利血平或胍乙啶。
　　（2）碘剂：口服复方碘化钾溶液。
　　（3）氢化可的松。 
　　（4）镇静剂
　　（5）静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量。
　　（6）有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。
　　另外措施是积极降温，吸氧。

第四节 甲状腺功能减退症

大纲要求
　　（1）病因
　　（2）临床表现
　　（3）诊断
　　（4）治疗 
　　（一）病因
　　1.原发性
　　2.继发性
　　3.下丘脑性
　　4.甲状腺激素抵抗综合征 　
　　（二）临床表现
　　1.一般表现
　　2.精神神经症状
　　3.循环系统
　　4.肌肉关节
　　5.其他
　　6.黏液性水肿昏迷
　　7.亚临床甲减 　
　　（三）诊断
　　甲减有许多临床症状和体征，辅以甲状腺激素检查，不难作出诊断。
　　（四）治疗
　　1.甲状腺替代治疗 
　　2.病因治疗和对症治疗 
　　3.黏液水肿性昏迷的处理立即抢救治疗。首先静脉注左旋甲状腺素（L-T4）。
　　

第五节 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断及治疗
　　

第六节 亚急性甲状腺炎

大纲要求
　　（1）临床表现
　　（2）诊断及治疗
　　

第七节 单纯性甲状腺肿

大纲要求
　　（1）病因
　　（2）临床表现
　　（3）甲状腺结节的鉴别诊断和治疗
　　（一）病因
　　缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要病因。
　　（二）临床表现
　　主要表现为甲状腺弥漫性肿大，多对称，表面光滑，质地柔软，青春期多见。后期发生多个结节，结节发生出血囊性变，肿大加重，巨大者可出现压迫症状。久病者可发生继发性甲亢，也可发生癌变。
　　（三）诊断
　　依据临床表现、B超检查结果和T3、T4测定正常。应了解是否伴发有甲亢与癌变，必要时可行细针穿刺细胞学（FNAC）检查。　
　　（四）治疗
　　1.生理性甲状腺肿（青春期），宜多食含碘丰富的食物，如海带、紫菜等。
　　2.对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿患者可给予小量甲状腺素片，以抑制腺垂体TSH 分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。
　　3.有以下情况时，应及时施行甲状腺双侧次全切除术：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活和工作者；④结节性甲状腺肿继发功能亢进者；⑤甲状腺结节疑有恶变者或FNAC检查见癌细胞者。
　　

第八节 甲状腺肿瘤

大纲要求
　　（1）甲状腺腺瘤的临床表现、诊断和治疗
　　（2）甲状腺癌的病理类型及临床特点
　　（3）甲状腺癌临床表现和治疗 
　　（一）甲状腺腺瘤
　　因甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）的可能，多主张行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。也有腺瘤较小者可行腺叶大部切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。
　　（二）甲状腺癌
　　1.甲状腺癌的病理类型及临床特点

　　2.临床表现特点甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。
　　3.治疗原则是以手术切除甲状腺癌为主，并辅助应用核素、甲状腺激素及放射外照射等综合治疗。分化型癌的预后好。