泌尿系统第四单元肾结核讲义

一、病理
　　1.病理过程
　　（1）病理型肾结核（在肾皮质内）：结核杆菌经血行播散进入双肾皮质层肾小球血管丛中，形成多发性微小结核病灶。
　　如患者免疫状况良好，病灶可全部自行愈合，临床上常无症状，但尿中可查到结核杆菌。
　　
　　（2）肾髓质结核（进入肾髓质）：
　　· 结核杆菌经肾小球滤过到肾小管，在肾髓质肾小管袢处停留。
　　
　　（3）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）
　　· 经肾小管 、淋巴管或直接蔓延至肾乳头，穿破肾乳头到肾盏、肾盂，形成结核性肾盂炎。还可继续向下发展到输尿管、膀胱及尿道而出现临床症状，称为临床型肾结核。
　　· 绝大多数：单侧病变。
　　
　　2.病理变化
　　（1）早期：肾皮质内多发性结核结节——淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和上皮样细胞形成结核性肉芽组织，中央为干酪样坏死组织，边缘为纤维组织增生。
　　（2）病灶逐渐浸润扩大，相互融合，中心坏死，形成干酪样脓肿或空洞。
　　（3）钙化：常见， 肾内充满干酪样、钙化物质，甚至形成肾积脓，全肾破坏。
　　3.结局
　　（1）肾自截：输尿管结核结节、溃疡及纤维化，管腔狭窄或闭塞，含结核菌的尿液不能进入膀胱，膀胱内结核病变好转或愈合，临床症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化，称为“肾自截”。
　　注意：患肾病灶内仍存有结核杆菌。
　　（2）膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡深达肌层，病变愈合使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱失去伸张能力，膀胱容量显著缩小（不足50m1），称为膀胱挛缩。
　　
　　（3）肾积水：膀胱结核病变或挛缩膀胱使对侧输尿管口狭窄或关闭不全，膀胱内压升高，导致肾盂尿液梗阻或膀胱内尿液反流，引起对侧肾积水。
　　
　　
　　二、临床表现
　　多见于20～40岁青壮年人，男多于女。90%为单侧。
　　1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。
　　· 尿频出现最早。
　　· 最初是由于含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜所致；
　　· 以后：病变侵入膀胱壁，尿频加重，并伴有尿急、尿痛；
　　· 晚期：膀胱挛缩，容量显著缩小，尿频更加严重，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。
　　2.血尿　多为终末血尿——重要症状。
　　机制：由于结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱壁收缩时出现血尿。常在膀胱刺激症状发生以后出现。
　　3.脓尿——常见症状。
　　严重者尿液如洗米水样，内含有碎屑或絮状物，也可见脓血尿。
　　4.腰痛和肿块
　　· 一般无明显腰痛；
　　· 只有当结核影响到肾包膜或继发肾周感染，或输尿管被血块、干酪样物质堵塞时，方可引起腰部钝痛或绞痛。
　　· 较大肾积脓或对侧巨大肾积水时，腰部可触及肿块。
　　5.全身症状
　　· 可无；
　　· 晚期或合并身体其他部位活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。
　　· 双侧肾结核或一侧肾结核合并对侧重度肾积水时，可出现慢性肾功能不全症状。
　　6.合并男性生殖系统结核（约50%～70%）。
　　· 从前列腺、精囊开始，表现最明显的是附睾结核。附睾可触及不规则硬块。
　　· 输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。
　　
　　三、诊断
　　具备以下几点，应考虑肾结核可能：
　　1.无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；
　　2.尿细菌培养（-），抗菌药物治疗无明显疗效；
　　3.附睾有硬结或伴阴囊慢性窦道。 
　　下列检查有助于诊断：
　　1.尿液检查
　　· 尿结核杆菌培养——时间较长（4～8周）但可靠，阳性率可达90%，对诊断有决定性意义。
　　· 尿沉淀涂片抗酸染色——可找到抗酸杆菌，但不能作为诊断肾结核的唯一依据（不一定是结核杆菌，因包皮垢杆菌也是抗酸杆菌）。
　　2.影像学诊断
　　（1）B超：简单易行。
　　（2）X线检查：
　　1）泌尿系统平片（KUB）——钙化。
　　2）静脉尿路造影（IVU）——了解患侧肾功能、病变程度与范围。
　　3） 逆行尿路造影——可显示病肾空洞性破坏，输尿管僵硬，管腔节段性狭窄且边缘不整。
　　（3）CT和MRI
　　· CT——对中晚期肾结核，能清楚地显示扩大的肾盏肾盂、皮质空洞及钙化灶。
　　· MRI水成像——对诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。
　　· 在双肾结核或肾结核对侧肾积水，静脉尿路造影显影不良时——CT、MRI。
　　3.膀胱镜检查
　　
　　· 膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕；
　　· 膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。
　　· 患侧输尿管口：“洞穴”状，可见混浊尿液喷出。 
　　
　　· 注意：
　　· 膀胱挛缩容量<50ml，或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
　　
　　四、治疗
　　1.药物——抗结核药物。
　　· 早期：多能治愈。
　　· 严重肾结核需手术者，术前及术后：抗结核药物治疗。
　　· 异烟肼、利福平及吡嗪酰胺三联，2个月后改为异烟肼及利福平持续6～12个月。 
　　2.手术
　　· 凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。
　　· 术前抗结核治疗不应少于2周。
　　（1）手术治疗原则：
　　①无泌尿、男生殖系统以外的活动性结核病灶；
　　②术前已使用足够剂量和时间的抗结核药物；
　　③术中尽量保留正常肾组织。 
　　（2）手术方法及适应证
　　1）肾切除术——重要而简单
　　① 肾结核破坏严重，而对侧肾正常——切除患肾。
　　② 双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻——择期切除严重侧。
　　③ 肾结核对侧肾积水，如果积水肾功能代偿不良——先引流肾积水，保护肾功能，再切除无功能的患肾。
　　2）保留肾组织的肾结核手术
　　①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。
　　②局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通——结核病灶清除术。
　　3）解除输尿管狭窄的手术
　　① 狭窄位于中上段者——切除狭窄段，输尿管对端吻合术；
　　② 狭窄靠近膀胱者——切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1～2个月拔除。
　　
　　双J形输尿管支架引流管
　　4）挛缩膀胱的手术治疗
　　在患肾切除及抗结核治疗3～6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。
　　注意：男性病人有前列腺、精囊结核，引起后尿道狭窄者不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口、回肠膀胱或肾造口等尿流改道术。