泌尿系统第七单元泌尿系统梗阻讲义

第一节　概 论

　　
一、病因
　　1.机械性：结石、肿瘤、狭窄等。
　　2.动力性：神经源性膀胱功能障碍。
　　3.先天性疾病。
　　4.泌尿系统本身或是泌尿系统以外邻近病变的压迫或侵犯。
　　5.医源性原因。
　　6.年龄和性别——注意：细节。
　　小儿：以先天性疾病，如肾盂输尿管连接处狭窄多见；
　　青壮年：结石、损伤、炎性狭窄；
　　老年男性：前列腺增生最常见，肿瘤次之；
　　妇女：盆腔疾病。 
　　
　　上、下尿路梗阻的病因

　　
　　二、病理生理
　　基本病理改变：
　　梗阻以上压力增高，尿路扩张积水。
　　如梗阻长时间不能解除，终将导致肾积水和肾衰竭。
　　
　　1.上尿路梗阻
　　肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。
　　慢性部分梗阻——巨大肾积水，容量超过l000ml。
　　急性完全性梗阻——肾盂扩张常不明显，但肾实质很快萎缩，肾功能丧失。
　　
　　
　　2.下尿路梗阻
　　如发生在膀胱颈部，为克服排尿阻力，膀胱逼尿肌代偿增生，肌束纵横交叉形成小梁。
　　长期膀胱内压增高，造成肌束间薄弱部分向壁外膨出，形成小室或假性憩室。
　　后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口的括约肌功能破坏，尿液逆流到输尿管及肾盂，引起肾积水和肾功能损害。
　　
　　【并发症】
　　感染：肾盂肾炎、肾周围炎、膀胱炎等。
　　结石：梗阻造成尿液停滞与感染，可促进尿路结石形成。

第二节　肾积水

一、诊断——首选B超。
　　1.症状和体征
　　腰腹部包块，表面光滑且有波动感。
　　腰部疼痛或触压痛。
　　
　　2.影像学检查 
　　（1）B超：首选。
　　（2）X线：包括泌尿系平片、静脉尿路造影、逆行肾盂造影、经皮肾穿刺造影、MRI、CT等。其中MRI水成像对肾积水诊断有独到之处。
　　3.肾功能检查：尿素氮及肌酐升高提示肾功能减退。
　　4.尿常规：出现血尿或脓尿提示合并尿路感染。 
　　
　　二、治疗
　　1.病因治疗：最理想——解除引起梗阻的病因并保存肾脏。 
　　（1）肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术。
　　（2）肾、输尿管结石：碎石术或肾盂、输尿管切开取石术。
　　（3）良性前列腺增生：经尿道前列腺电切术或开放手术。
　　（4）尿道狭窄：内切开，或切除尿道狭窄瘢痕行对端吻合术。
　　2.引流术
　　如病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术。
　　如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻的手术。
　　
　　3.肾切除术
　　适用于重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者 
　　
　　

第三节　良性前列腺增生

引起老年男性排尿障碍原因中最常见的良性疾病
　　多在50岁以后出现症状
　　
　
　　一、病理
　　1.前列腺解剖　
　　①移行带（占5%）：围绕尿道精阜——前列腺增生的常见部位。
　　②中央带（占25%）：似楔形并包绕射精管。
　　③外周带（占70%）——前列腺癌最常发生的部位。
　　
　　2.前列腺增生类型
　　基质型（纤维和平滑肌）
　　腺泡型（腺组织）
　　混合型（纤维腺组织）
　　3.病理生理改变：
　　① 前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束形成粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，膀胱壁出现小梁小室或假性憩室。
　　② 如膀胱容量较小，逼尿肌退变，顺应性差，出现逼尿肌不稳定收缩，病人有明显尿频、尿急和急迫性尿失禁，可造成输尿管尿液排出阻力增大，引起上尿路扩张积水。
　　③ 如梗阻长期未能解除，逼尿肌收缩力减弱，导致膀胱不能排空而出现残余尿。随着残余尿量增加，可出现充盈性尿失禁（膀胱过度充盈使少量尿液自尿道口溢出）或无症状慢性尿潴留，尿液反流引起上尿路积水及肾功能损害。
　　④ 梗阻引起膀胱尿潴留，还可继发感染和结石形成。
　　

　　二、临床表现
　　症状取决于：引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染；
　　与前列腺体积大小不成比例。
　　1.尿频——常见的早期症状。夜间更为明显。
　　早期：因增生的前列腺充血刺激引起；
　　梗阻加重：残余尿量增多、膀胱顺应性降低或逼尿肌不稳定，尿频更为明显，常伴有急迫性尿失禁。
　　2.进行性排尿困难——最重要的症状。
　　排尿迟缓、断续、尿线变细而无力、射程变短、排尿时间延长、尿后滴沥等。
　　
　　3.尿潴留
　　梗阻进一步加重，残余尿逐渐增多，过多残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱。
　　亦可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
　　4.并发症
　　①感染或结石。
　　②慢性肾功能不全：梗阻引起严重肾积水、肾功能损害时，可出现如食欲不振、恶心、呕吐、贫血、乏力等症状。
　　③腹股沟疝、内痔与脱肛：长期排尿困难导致腹压增高，可引起。
　　④无痛性肉眼血尿：增生腺体表面粘膜较大的血管破裂时，可发生。
　　
　　三、诊断与鉴别诊断
　　1.诊断
　　（1）直肠指诊：重要的检查方法，每例患者均需做此检查。
　　
　　（2）B超：经直肠超声扫描更为精确。
　　（3）尿流率检查：可以确定排尿的梗阻程度。
　　如最大尿流率＜15ml／s——排尿不畅；
　　如＜10ml／s——梗阻较严重，常是手术指征之一。
　　（4）PSA测定：正常值为4ng／ml。敏感性高但特异性有限，前列腺增生及癌均增高。
　　2.鉴别诊断

　　
　　
　　四、治疗
　　1.观察等待——症状较轻，不影响生活与睡眠，可观察等待，无须治疗，但应密切随访。
　　2.药物——尿路梗阻症状较轻、前列腺增生体积较小者。
　　（1）α受体阻滞剂：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。
　　【机制】α1受体分布在前列腺基质平滑肌中，阻滞α1受体能有效的降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力，减轻尿道阻力。
　　【副作用】头晕、鼻塞、直立性低血压。
　　
　　（2）5α还原酶抑制剂：保列治和爱普列特。
　　【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。
　　3个月之后有效，需长期服药。
　　
　　3.手术治疗
　　（1）适应证：
　　①药物治疗无效，最大尿流率＜15ml／s，残余尿＞50ml者； 
　　②有急性尿潴留史；
　　③反复尿路感染合并膀胱结石者；
　　④并发肾功能损害或并发腹股沟疝、脱肛及内痔者；
　　⑤一般情况尚可，心肺及肝肾功能正常能耐受手术者。
　　（2）手术方法：
　　①经尿道前列腺电切术（TURP）：适用于绝大多数患者。
　　
　　②开放性前列腺切除术：创伤大，术后恢复时间长。
　　

第四节　急性尿潴留

一、病因
　　1.机械性梗阻，常见，如：
　　良性前列腺增生、前列腺肿瘤；
　　膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；
　　先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和结石。
　　盆腔肿瘤、妊娠子宫、处女膜闭锁及阴道积血。
　　2.动力性梗阻——注意：细节性考点。
　　最常见：神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、糖尿病、肿瘤等；
　　麻醉、手术后，特别是腰麻和肛管直肠手术后；
　　药物，如阿托品、普鲁苯辛——松弛平滑肌；
　　低血钾和醛固酮增多症、腹泻、长期应用利尿剂等——膀胱逼尿肌收缩无力；
　　高热及昏迷。
　　
　　二、治疗 
　　原则：解除病因，恢复排尿。
　　如病因不明或梗阻一时难以解除，可先引流尿液解除病痛，然后做进一步检查明确病因再进行治疗。
　　1.导尿——最简便常用的方法。
　　1周左右拔除。
　　【注意】间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。
　　
　　2.耻骨上膀胱造瘘术
　　适用：不能插入导尿管者。
　　
　　3.解除病因 
　　（1）解除梗阻：如包皮或尿道口狭窄、尿道结石等可立即手术。
　　（2）低血钾：纠正后即可排尿。
　　（3）腰麻和肛管直肠手术后尿潴留，针灸或穴位注射新斯的明。