泌尿系统第八单元泌尿系统损伤讲义

第一节　肾损伤

一、病因及病理
　　1.病因——了解。
　　（1）闭合性损伤——最多见。
　　（2）开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃。
　　（3）肾本身病变：肾积水、肾肿瘤、肾结核等，有时极轻微的创伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。
　　（4）医疗操作损伤：肾穿刺等。
　　2.病理　
　　（1）肾挫伤：轻微，可自愈——大多数。
　　（2）肾部分裂伤。
　　（3）肾全层裂伤：症状明显，后果严重，均需手术治疗。
　　（4）肾蒂损伤：多发生于右肾，可引起大出血、休克，常来不及诊治就死亡。应迅速确诊并施行手术。
　　
　　（5）晚期：
　　持久尿外渗——尿囊肿；
　　血肿、尿外渗——组织纤维化，压迫肾盂输尿管交界处——肾积水；
　　部分肾实质缺血、肾蒂周围纤维化压迫肾动脉——肾血管性高血压。 
　　
　　二、临床表现
　　1.休克：见于严重肾裂伤、肾蒂裂伤或合并其他脏器损伤。
　　2.血尿：肾挫伤较轻；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿，并有血块阻塞尿路。
　　【注意】血尿与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂、损伤性肾动脉血栓形成、肾盂广泛撕裂、输尿管断裂或凝血块阻塞时可无明显血尿。
　　3.疼痛：腰腹部疼痛。血液、尿液渗入腹腔或合并腹内脏器损伤时，出现全腹疼痛和腹膜刺激症状。血块通过输尿管时可出现肾绞痛。
　　4.腰腹部包块：肾周血肿及尿外渗使局部肿胀形成。
　　5.发热：血肿和尿外渗易合并感染，甚至导致肾周脓肿或化脓性腹膜炎，伴有全身中毒症状。
　　
　　三、诊断
　　1.病史及体检。
　　2.血、尿常规：尿中含多量红细胞；血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血，白细胞增多提示有继发感染。
　　3.特殊检查：
　　首选：CT。B超简便实用。
　　排泄性尿路造影：可评价肾损伤的范围和程度。
　　选择性肾动脉造影：可显示肾动脉和肾实质损伤情况。
　　不宜采用：逆行肾盂造影（易招致感染）。
　　
　　四、治疗
　　1.紧急治疗：纠正休克，同时明确有无合并损伤，做好手术探查的准备。 
　　2.保守治疗
　　（1）绝对卧床休息2～4周，通常肾损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合。恢复后2～3个月不参加体力劳动。
　　（2）密切观察：血压、脉搏、呼吸、体温、血尿浓度及血红蛋白和血细胞比容的检测。注意腰部包块有无增大。
　　（3）补充血容量，维持水电解质平衡。必要时输血。
　　（4）预防感染：广谱抗生素。
　　（5）使用止痛、镇静和止血药物。
　　3.手术治疗
　　（1）手术指征：
　　①开放性肾损伤；
　　②严重休克经输血、输液仍不能纠正；
　　③合并腹内脏器损伤者；
　　④腰部包块逐渐增大；
　　⑤血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降。
　　（2）手术方法——易理解。

　　（3）并发症的治疗：
　　①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流；
　　②恶性高血压——肾血管修复或患肾切除术；
　　③输尿管狭窄或肾积水——成形术或肾切除术；
　　④持久性血尿——选择性患侧肾动脉栓塞术；
　　⑤动静脉瘘或假性肾动脉瘤——修补；若在肾实质内——部分肾切除术。
　　
　　
　　

第二节　球部尿道损伤

　　
　　
一、病因及病理
　　1.病因——骑跨伤。
　　
　　2.病理
　　（1）尿道挫伤——仅有尿道水肿和出血。
　　（2）尿道裂伤——尿道周围血肿和尿外渗，愈后引起瘢痕性尿道狭窄。
　　（3）尿道完全断裂——因尿道断端退缩、分离，血肿较大，可发生尿潴留。用力排尿则发生尿外渗。
　　（1）尿道挫伤
　　（2）尿道破裂
　　（3）尿道断裂
　　

　　二、临床表现
　　1.尿道出血：尿液可为血尿。即使不排尿也可见尿道口滴血。
　　2.疼痛：会阴部疼痛，可放射至尿道外口，排尿时加重。
　　3.排尿困难：因尿道水肿和疼痛致括约肌痉挛，发生排尿困难；尿道完全断裂时，则可发生尿潴留。
　　4.局部血肿。
　　5.尿外渗。
　　
　　
　　三、诊断
　　1.病史和体检。
　　2.导尿
　　插入导尿管，留置导尿一周以引流尿液并支撑尿道。
　　注意：如一次插入困难，不应反复试插，以免加重创伤和导致感染。
　　3.X线——尿道造影：尿道断裂时可见造影剂外溢。
　　
　　
　　四、治疗
　　1.不同程度尿道球部损伤的不同处理

　　
　　2.紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早手术。 
　　3.并发症处理
　　（1）尿外渗：作多个皮肤切口引流外渗尿液，并作耻骨上膀胱造瘘术，3个月后修补尿道。
　　（2）尿道狭窄：行尿道扩张；晚期发生者，经尿道切开或切除狭窄部瘢痕组织。

第三节　后尿道损伤

　　
　　
一、病因及病理
　　1.病因——骨盆骨折。
　　2.病理：膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，造成剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖端处撕断。
　　
　　二、临床表现（与前尿道损伤相比较，不同的是更易引起休克及尿外渗范围）
　　1.休克：较严重，常同时合并大出血，引起休克。
　　2.疼痛：下腹部痛，局部肌紧张及压痛。
　　3.排尿困难：发生急性尿潴留。
　　4.尿道出血：尿道口仅少量血液流出或无流血。
　　5.尿外渗及血肿：多在前列腺周围形成血肿或尿外渗。尿生殖膈撕裂时，血肿及尿外渗
　　
　　
　　三、诊断
　　1.病史和体格检查：
　　骨盆挤压伤后出现尿潴留，应考虑后尿道损伤；
　　骨盆挤压及分离实验阳性；
　　直肠指诊：可触及直肠前柔韧的血肿及压痛，有时可扪及浮动的前列腺尖端。
　　2.X线检查：
　　骨盆平片——骨盆骨折；
　　尿道造影——后尿道有造影剂外渗。
　　
　　四、治疗——与前尿道损伤不同
　　1.紧急处理
　　平卧位，减少搬动，以免加重损伤。积极纠正休克。
　　不宜插入导尿管避免加重局部损伤及感染。
　　尿潴留者：可行耻骨上膀胱穿刺，吸出尿液。
　　2.手术治疗
　　（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：
　　排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。
　　不加重尿道损伤及出血，可减少感染和降低尿道狭窄及阳痿的发生率。
　　
　　（2）尿道会师牵引术：
　　切开膀胱后，以金属尿道探为引导，经尿道置尿管入膀胱，并做适当牵引，缩短尿道断端的距离。
　　目的：恢复尿道连续性，避免尿道分离形成较大的瘢痕狭窄。
　　
　　（3）并发症的处理：
　　1）尿道狭窄：轻者定期做尿道扩张；严重者，在伤后3～6个月经尿道内切开或会阴切开行瘢痕切除及尿道端端吻合术。
　　2）直肠损伤：早期立即修补，并做暂时性结肠造瘘术。
　　3）尿道直肠瘘：等待3～6个月后再施行修补术。