临床执业医师实践技能考试基本操作之手术基本操作

目的和要求：

1．学习实验动物的准备、动物的麻醉方法和手术-区域的准备。

2．在动物身上学习切开、止血、分离、结扎和缝合等手术基本操作。

3．练习常用器械的正确使用方法。

器材：注射器、手术刀、剪、血管钳、有、无齿手术镊、持针钳、丝线、缝针、纱布等。

操作方法

切开(dissection)

正确选择切口是作好手术的重要因素之一。组织切开应逐层进行，切开皮肤时，应尽量与该部血管、神经径路相平行，在切开各种组织时，应顺着着其本身纤维方向，以便术后使局部组织功能得到充分恢复。

一、切口选择原则

切口应选择在病变附近，要够大，便于显露和通过最短途径达到病变部位而不损伤重要解剖结构，愈合后不影响生理功能；还要考虑手术中必要时延伸切口。

二、皮肤切开方法

切皮时术者右手执刀，左手拇指和食指分开紧紧固，定切口上端(或由助手固定切开上端)，使切口两侧的皮肤绷紧，执刀与皮肤呈垂直切开，适当用力一刀切开皮肤全层，避免多次切割，不可使皮肤随刀移动。现在许多医院备有电刀，在切皮时只需用手术刀切开真皮层，皮下组织及筋膜用电刀切开，遇出血点立即电凝止血，操作方便且缩短了手术时间。注意电刀不能触及皮肤以免导致皮肤灼伤。

分离(decollement)

在手术中欲将病变组织与正常组织分开，常采用分离的方法。常用的方法有锐性分离和钝性分离两种。此外还有用电刀激光分离等。

一、锐性分离(sharpdecollement)

锐性分离常用器械有刀、剪主要用于对致密组织如鞘膜、腱膜或瘢痕组织，对较大的肿瘤组织和粘连较牢固的组织也常用此法。应用锐性分离必要在直视下进行，动作要精细、准确、以免误伤其他组织和器官。用剪刀分离时，可将锐性分离与钝性分离结合起采，先将剪刀闭合伸入欲分离组织中，将剪刀分开在直视下看准无重要组织，再用剪刀尖端将组织剪开。

二、钝性分离(bluntdecollement)

常用器械为刀柄，血管钳，分离子，手指等。钝性分离，多用于分离疏松的组织，正常解剖间隙疏松的粘连、良性肿瘤等。钝性分离时，动作应轻柔，不要粗暴。硬性勉强的分离易造成组织器官的撕裂和损伤。手指分离，可用于在非直视情况下深部组织的分离。借助于手指的“感觉”，分离病变周围的组织，动作不宜过大，否则可导致器官严重损伤或大出血。

三、电刀、激光分离

此法优点是分离速度快，止血效果好，手术野显露清楚。缺点是电刀分离易发生意外损伤；激光分离器械体积大，价格贵，需要严格防护措

手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线

切 开

考官提问：

传递手术刀的注意事项？

考生回答：

传递手术刀时，递者应住主刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切忌不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。

考官提问：

执刀法有哪几种？

考生回答：

1．执弓式：用于胸腹部较大切口。

2．抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。

3．执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。

4．反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。

止 血

考官提问：

止血的方法？

考生回答：

止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。

考官提问：

压迫止血的适应证？

考生回答：

适用于较广泛的创面渗血；对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时压迫出血，在辨明出血的血管后，再进行结扎止血。

考官提问：

结扎止血有哪几种？

考生回答：

单纯结扎止血、缝扎止血。

考官提问：

单纯结扎止血的操作方法？

考生回答：

先用止血尖钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳.结扎者打第二道结。遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳。以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二道结，然后再重复第二次打结。

考官提问：

缝扎止血的适应证？

考生回答：

适用于较大血管或重要部位血管出血。

考官提问：

缝扎止血的操作方法？

考生回答：

先用止血钳钳夹血管及周围少许。组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。

考官提问：

钳夹止血时的注意事项？

考生回答：

钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。

考官提问：

对大、中血管的止血注意事项？

考生回答：

对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。

考官提问：

较大血管的止血注意事项？

考生回答：

对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。

考官提问：

钳的尖端的方向？

考生回答：

钳的尖端应朝上，以便于结扎。

考官提问：

撤出止血钳时操作方法？

考生回答：

撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。

考官提问：

结扎常用的方法？

考生回答：

结扎常用的有方结、外科结、三重结。其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。

考官提问：

电凝止血的适应证？

考生回答：

适用于皮下组织小血管的出血和不适易用止血钳钳夹结扎的渗血。但不适用于较大血管的止血。操作时可先用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血；也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。

缝 合

考官提问：

根据缝合后切口边缘的形态缝合的分类？

考生回答：

分为单纯缝合、内翻和外翻合三类。

考官提问：

单纯缝合的适应证？

考生回答：

单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。

打 结

考官提问：

打结方法？

考生回答：

打结方法有3种：

（1）单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。

（2）双手打结法：其特点为结扎较牢故，但速度较慢。

（3）器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。

考官提问：

打结要点

考生回答：

打结要点两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造成再出血。打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。

拆 线

考官提问：

根据缝合部位和手术方式各部位的拆线时间？

考生回答：

1．一般头、面、颈部伤口4～5天拆线；

2．胸、腹、背、臀部伤口7～9天拆线，会阴部伤口5～6天拆线；

3．四肢伤口10～14天拆线，减张伤口14天拆线。

考官提问：

拆线伤口表面裂开的处理方法？

考生回答：

如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。

考官提问：

延迟拆线的情况？

考生回答：

遇到下列情况，应考虑延迟拆线：

①严重贫血、消瘦和恶病质者。

②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者。

③老年体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者。

④伴有呼吸道感染。咳嗽没有消除的胸腹部伤口。

⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。

考官提问：

拆线后的注意事项？

考生回答：

拆线后1～2天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。