临床执业医师实践技能考试辅导之心肌损伤标志物CK、CK-MB、肌钙蛋白

反应心肌缺血损伤的主要生物化学标志物包括心肌酶及心肌蛋白等，前者有血清天门冬氨酸转氨酶、血清乳酸脱氢酶及其同工酶、血清肌酸激酶及其同工酶；后者有肌钙蛋白、肌红蛋白等。
　　1．血清天门冬氨酸转氨酶
　　天门冬氨酸转氨酶（AST）又称谷草转氨酶（GOT），广泛分布于人体各组织。肝脏、骨骼肌、肾脏、心肌内含量丰富。红细胞AST约为血清的10倍，轻度溶血会使测定结果升高。
　　（1）参考值：<40U/L（37℃），通常采用酶偶联速率法。
　　（2）临床意义：AST在急性心肌梗死发生后6～12小时升高，24～48小时达峰值，持续5天或1周，随后降低。因为AST不具备组织特异性，故单纯的AST升高不能诊断心肌损伤。
　　2．血清乳酸脱氢酶及其同工酶
　　乳酸脱氢酶（LD）是葡萄糖无氧酵解中调节丙酮酸转化为乳酸的关键酶，广泛存在于肝脏、心脏、骨骼肌、肺、脾脏、脑、红细胞、血小板等组织细胞的胞质和线粒体中。LD是分子量135KD的四聚体，由M型和H型亚单位构成5种同工酶：H4(LD1)、MH3(LD2)、M2H2(LD3)、M3H(LD4)、M4(LD5)。
　　（1）参考值：①乳酸脱氢酶：丙酮酸为底物时，200～380U/L；乳酸为底物时，109～245U/L。②LD1为28.4%±5.3%，LD2为41.0%±5.0%，LD3为19.0%±4.0%，LD46.6%±3.5%，LD5为4.6%±3.0%。乳酸脱氢酶常用速率法检测其总活性，而其同工酶常用电泳法测定。
　　（2）临床意义：发生心肌损伤时，心肌细胞膜破裂，线粒体、胞质内物质外漏到细胞间液及外周血中。乳酸脱氢酶及其同工酶LD1在急性心肌梗死发作后8～12小时开始升高，48～72小时达高峰，7～12天恢复正常。连续测定乳酸脱氢酶，对于就诊较迟，肌酸激酶已恢复正常的急性心肌梗死患者有一定的参考价值。
　　3．血清肌酸激酶
　　肌酸激酶（CK）是心肌中重要的能量调节酶，在ATP提供的能量下，催化肌酸生成磷酸肌酸和ADP，肌酸激酶主要分布在骨骼肌和心肌，其次为脑组织的细胞质和线粒体。
　　（1）参考值：酶偶联法或连续监测法，男性38～174U/L，女性26～140U/L；肌酸显色法，男性15～163U/L，女性3～135U/L。
　　（2）临床意义：①诊断急性心肌梗死：肌酸激酶于急性心肌梗死发病后3～8小时即明显升高，10～36小时达高峰，3～4日恢复正常。如肌酸激酶小于参考值上限可排除急性心肌梗死，但也应除外心肌小范围损伤及心内膜下梗死等情况。②病毒性心肌炎时，肌酸激酶明显升高。③多发性肌炎和各种原因引起的骨骼肌损伤、各种插管术和术后、肌内注射氯丙嗪等，肌酸激酶均可升高。
　　4．肌酸激酶同工酶
　　CK是一种二聚体，由M和B两个亚基组成，有三种同工酶，CK-BB（分布在脑），CK-MB（分布在心肌），CK-MM（分布在骨骼肌）。
　　（1）参考值：琼脂糖凝胶电泳法，CK-MM 94%～96%，CK-MB<5%，CK-BB极少。
　　（2）临床意义：①诊断急性心肌梗死：CK-MB于急性心肌梗死发病2小时后增高，9～30小时达高峰，2～3日恢复正常。CK-MB对急性心肌梗死诊断的敏感性及特异性均优于肌酸激酶。急性心肌梗死发病后CK-MB持续处于高水平，说明心肌梗死在继续；若下降后又升高，提示原梗死部位在扩展或又有新的梗死出现。②心绞痛、心包炎、慢性心房颤动、心脏手术、冠状动脉造影也有CK-MB的升高。③肌营养不良、多发性肌炎、肌萎缩、挤压综合征、肌内注射等，CK-MB也可轻微升高。
　　5．心肌肌钙蛋白
　　心肌肌钙蛋白存在于心肌细胞的细肌丝上，仅3%～6%存在于肌细胞胞质中。钙蛋白是由3个亚单位，即肌钙蛋白C、肌钙蛋白I及肌钙蛋白T组成的复合物。其中，血清心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I是心肌损伤的特异性标志物，它们出现早，最早可在症状发作后2小时出现。
　　（1）参考值：采用酶联免疫吸附法，心肌肌钙蛋白T正常范围是0.02～0.13μg/L，>0.2μg/L为临界值，>0.5μg/L可诊断急性心肌梗死；心肌肌钙蛋白I正常范围是L，>1.5μg/L为临界值。
　　（2）临床意义：①诊断急性心肌梗死：心肌肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死的首选标志物。心肌肌钙蛋白T于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，10～24小时达高峰，10～15日恢复正常；心肌肌钙蛋白I于急性心肌梗死发病后3～6小时开始升高，14～20小时达高峰，5～7日恢复正常。②心肌肌钙蛋白T和心肌肌钙蛋白I可敏感地反映出小灶性、可逆性心肌损伤的存在。③可用于溶栓后再灌注的判断。
　　6．肌红蛋白
　　肌红蛋白存在于心肌和骨骼肌中，健康人血中含量极低。由于肌红蛋白相对分子量小，且存在于胞质内，故在肌肉损伤时出现较早。
　　（1）参考值：采用酶联免疫吸附法，50～85μg/L；放射免疫分析法，6～85μg/L。
　　（2）临床意义：①诊断急性心肌梗死：肌红蛋白于急性心肌梗死发病后0.5～2小时即可升高，5～12小时达高峰，18～30个小时恢复正常。②其他：肌肉损伤、休克及肾衰竭时肌红蛋白也增高。