呼吸系统第二章肺动脉高压与肺源性心脏病讲义

一、定义
　　肺动脉高压是由多种病因引起肺血管床受累而肺循环阻力进行性增加，最终导致右心衰竭的一类病理生理综合征。
　　二、目前肺动脉高压的诊断标准 ★
　　在海平面状态下、静息时右心导管测量所得平均肺动脉压>25mmHg，为显性肺动脉高压；或者运动时肺动脉平均压>30mm Hg，为隐性肺动脉高压。

第一节　继发性肺动脉高压 

继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见，其基础疾病主要为呼吸性和心脏疾病。常见病因如下：

　　一、病因及发病机制
　　1.阻塞性气道疾病 COPD是导致肺动脉高压和肺源性心脏病最常见的病因，缺氧引起肺小动脉痉挛是导致肺动脉高压形成最重要的功能因素（后面详述）。
　　2.肺实质性疾病 
　　（1）肺泡疾患：如肺水肿、急性呼吸窘迫综合征常并发肺动脉高压。
　　（2）肺间质疾病：如结节病、尘肺等。 
　　3.肺血管病变 如肺血栓栓塞症。
　　4.神经肌肉疾病 如胸廓畸形、吉兰-巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾病。呼吸控制异常和胸廓疾病共同的病理生理特征是肺泡通气不足，可导致低氧血症和高碳酸血症，且常并发呼吸道反复感染，使肺小动脉出现器质性和功能性改变，产生肺动脉高压。
　　【要求】掌握1点：继发性肺动脉高压的早期临床表现以基础疾病如慢性支气管炎、COPD等的临床表现为主，晚期以右心功能不全的表现为主。

第二节　特发性肺动脉高压

1.概述 特发性肺动脉高压（IPH）病理主要表现为“致丛性肺动脉病”即由动脉中层肥厚、向心或偏心性内膜增生及丛状损害的疾病。常见因素：①遗传因素；②免疫因素；③肺血管内皮功能障碍；④血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷。
　　2.临床表现 ★★★
　　（1）症状：①呼吸困难：大多数IPH患者以活动后呼吸困难为首症状，与心输出量减少、肺通气/血流比例失调等原因有关；②胸痛：由于右心房负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致；③头痛或晕厥：心输出量减少，脑组织供血减少所致；④咯血：肺动脉压升高，肺小血管破裂；⑤其他：10%的雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑（Ortner综合征）。
　　（2）体征 可有肺动脉高压和右心功能不全的体征。
　　3.治疗
　　（1）血管舒张药：①钙拮抗剂：急性血管扩张药物试验结果阳性是应用钙离子拮抗剂治疗的指征；②前列环素：降低肺动脉高压，长期使用可逆转肺血管重建；③一氧化氮（NO）：NO吸入是一种仅选择性的扩张肺动脉而不作用于体循环的治疗方法。但其作用时间短和外源性NO的毒性限制了它的使用；④内皮素受体拮抗剂：该药可改善肺动脉高压患者的临床症状和血流动力学指标，提高运动耐量，改善生活和存活率。
　　（2）抗凝治疗 华法林可作为首选的抗凝药。
　　【掌握2点】1.三大症状 2.首选的抗凝药华法林

第三节　慢性肺源性心脏病

　　肺源性心脏病，简称肺心病，是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变（理解病变结果导致机体缺氧）致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。

　　一、流行病学 ★
　　1.常见诱因 急性呼吸道感染。
　　2.好发季节 冬、春寒冷季节。
　　3.疾病特点 起病隐匿、发展缓慢、病情反复，早期易被忽视。

　　二、病因 ★★★
　　1.COPD最多见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺、特发性肺间质纤维化和各种原因引起的肺间质纤维化等。
　　2.肺血管疾病，如慢性血栓栓塞性肺动脉高压、特发性肺动脉高压等，均可因肺动脉狭窄、阻塞，引起肺血管阻力增加、肺动脉高压和右心室负荷加重，发展成慢性肺心病。
　　3.胸廓运动障碍性疾病，较少见。
　　【要求】掌握2点：1.病因COPD 2.诱因呼吸道感染

　　三、发病机制
　　（一）肺动脉高压的形成机制 ★★★
　　肺动脉高压的形成因素包括肺血管阻力增加的功能性、解剖性因素和血容量增多及血液黏稠度增加三类，其中肺血管阻力增加的功能性因素（最重要）可通过干预而改善，如在肺心病急性加重期经过治疗、缺氧和高碳酸血症得到纠正后，肺动脉压可明显降低，部分患者甚至可恢复到正常范围。
　　1.肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛，其中缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。
　　（1）缺氧：①缺氧时收缩血管的活性物质增多，如白三烯、5-羟色胺（5-HT）、血管紧张素Ⅱ、血小板活化因子（PAF），可使肺血管收缩，血管阻力增加；②缺氧时血容量增多和血液黏滞度增加：慢性缺氧骨髓造血功能亢进，产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加；③缺氧还可使交感神经兴奋，醛固酮增加，使水、钠潴留，血容量增多。④缺氧还可使平滑肌细胞膜对Ca2+的通透性增加，细胞内Ca2+含量增高，肌肉兴奋—收缩耦联效应增强，使肺血管收缩。
　　另外内皮源性舒张因子（EDRF）和收缩因子（EDCF）的平衡失调，在缺氧性肺血管收缩中也起一定作用。 
　　（2）高碳酸血症时，酸中毒使血管对缺氧的收缩敏感性增强，肺动脉压增高。
　　2.肺血管阻力增加的解剖性因素　①慢性支气管周围炎累及邻近的肺小动脉，引起血管炎，导致管壁增厚、管腔狭窄或闭塞；②肺气肿时肺泡内压增加，压迫毛细血管；③肺泡壁破裂造成毛细血管网的毁损，严重时导致肺循环阻力增大，肺动脉增高；④慢性缺氧导致肺血管重建，肺小动脉平滑肌细胞肥大，纤维组织增生，血管壁增厚，管腔狭窄。
　　（二）心脏病变和心力衰竭 
　　主要因素是缺O2和CO2潴留引起了肺小动脉痉挛，肺循环阻力增加时，右心代偿性肥大，随着病情发展，右心室扩大及功能衰竭，少数可出现左心室肥大、衰竭。此外，心肌缺氧、乳酸堆积；反复感染，细菌毒素作用；酸碱水电解质失衡所致的心律失常等均可影响心肌，促进心衰。
　　【要求】掌握1点：肺动脉高压的形成因素，其中肺血管阻力增加的功能性因素（最重要），缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素。
　　血液循环路线
　　心脏的房室分为：左心房、左心室；右心房、右心室。
　　血液循环：左心室 （此时为动脉血）收缩 →二尖瓣关闭，主动脉瓣开放，血液进入→主动脉→各级动脉→毛细血管（物质交换）→（物质交换后变成静脉血）→各级静脉→上、下腔静脉→右心房，三尖瓣开放，血液进入右心室，此时完成了体循环→右心室收缩 →三尖瓣关闭，肺动脉瓣开放，血液进入→肺动脉→肺部毛细血管（物质交换）→（物质交换后变成动脉血）→肺静脉→左心房，此时完成了肺循环→左心室舒张, 二尖瓣开放，血液进入左心室。此后左心室收缩，开始新一轮循环。其中,从左心室开始到右心室被称为血液体循环,从肺动脉开始到左心房被称为血液肺循环，最大特点就是肺动脉血为静脉血，肺静脉血为动脉血。

　　四、临床表现 ★★★★★
　　（一）代偿期（包括缓解期）
　　1.症状 主要是COPD表现，急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。
　　2.体征 ①不同程度发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音；②心脏体征：P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，多提示右心室肥厚与扩大；③部分患者因肺气肿使胸腔内压升高，阻碍腔静脉回流，可有颈静脉充盈。
　　【例题】慢性肺心病肺心功能代偿期不具有的体征是
　　A.肺气肿征
　　B.肺动脉瓣区第二心音亢进
　　C.颈静脉充盈
　　D.剑突下心脏收缩期搏动
　　E.右心室奔马律

　　『正确答案』E

　　【要求】掌握1.P2 亢进 2.三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强
　　（二）肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）
　　1.呼吸衰竭：
　　（1）常见症状有呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。
　　（2）常见体征有明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。
　　【要求】掌握1点肺性脑病
　　2.右心衰竭：常见症状有呼吸困难加重，心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有明显发绀，颈静脉怒张（早期体征），心率增快，可出现心律失常，三尖瓣区收缩期杂音。肝大且有压痛（注意肝大不能作为肺心病的诊断依据），肝颈静脉回流征阳性（主要依据），下肢水肿，重者可有腹水。
　　【要求】掌握：1.早期体征 2.主要依据 3.肝大不能作为肺心病的诊断依据

　　五、并发症 ★★★
　　1.肺性脑病（最常见是慢性肺心病死亡的首要原因）　是呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的综合征，应注意与脑血管意外、感染中毒性脑病、代谢性碱中毒、电解质紊乱等所致的神经精神症状相鉴别。
　　2.酸碱失衡及电解质紊乱　二氧化碳潴留可导致呼吸性酸中毒，严重缺氧可导致代谢性酸中毒，低钾、低氯血症可导致代谢性碱中毒。
　　3.心律失常　多表现为房性期前收缩及阵发性室上性心动过速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。也可有心房扑动及心房颤动。
　　4.其他 休克、消化道出血、弥散性血管内出血（DIC）。
　　【要求】掌握3点：1.肺性脑病 2.酸碱失衡及电解质紊乱 3.心律失常

　　六、实验室和其他检查★★★★★
　　1.X线检查 除肺、胸基础疾病急性肺部感染的特征外，还可有肺动脉高压征象：①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥l.07；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；④右心室增大征。
　　2.心电图检查
　　（1）主要条件：①电轴右偏、额面平均电轴≥+90°；②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤V1～3导联QRS波呈qR、QS、qr（需除外心肌梗死）；⑥肺型P波。 
　　（2）次要条件：①右束支传导阻滞；②肢体导联低电压。
　　3.超声心动图检查 右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁的厚度、左、右心室内径比值<2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大。
　　4.血气分析 低氧血症或合并高碳酸血症。
　　5.血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分患者血清学检查可有肾功能或肝功能改变，电解质紊乱。
　　【要求】掌握1.首选X线 2.右束支传导阻滞不是诊断右心室肥厚的主要标准

　　七、诊断和鉴别诊断 ★
　　1.诊断标准　有慢支、肺气肿、其他肺胸疾病或者肺血管病变，因而引起肺动脉高压、右心室肥大（是诊断肺心病的金标准）或右心功能不全表现。
　　2.鉴别诊断 肺源性心脏病的鉴别诊断

　　【要求】掌握1点肺动脉高压、右心室肥大

　　八、治疗
　　（一）急性加重期 ★★★
　　1.原则　积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭；积极处理并发症。
　　2.具体措施
　　（1）控制感染：是肺心病急性加重期首选地治疗措施。
　　（2）氧疗：通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，可用鼻导管吸氧或面罩给氧。注意给予持续低浓度低流量吸氧。　　
　　（3）控制心力衰竭：慢性肺心病患者一般在积极控制感染、改善呼吸功能后心力衰竭便能得到改善，只有对治疗后无效的较重患者，可适当选用利尿（首选）、正性肌力药或血管扩张药。①利尿药的使用，原则上宜选用作用轻，小剂量的使用，如氢氯噻嗪25mg，1～3次／日，一般不超过4天；尿量多时需加用10%氯化钾1Oml，3次／日，或用保钾利尿药，如氨苯蝶啶50～1OOmg，1～3次／日。应用利尿药后可出现低钾、低氯性碱中毒，导致缺氧加重，痰液黏稠不易排痰和血液浓缩，应注意预防；②正性肌力药物的使用。应选择作用快、排泄快的洋地黄类药物，且剂量宜小。一般约为常规剂量的l／2或2／3量，如毛花苷丙0.2～0.4mg加于l0%葡萄糖液内静脉缓慢推注。由于慢性肺心病患者的慢性缺氧及感染，对洋地黄类药物的耐受性很低，易发生心律失常，因此在用药前应注意纠正缺氧，防治低钾血症，以免发生药物毒性反应，并严格掌握其应用指征，适应证：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心力衰竭患者；其次是以右心衰竭为主要表现而无明显感染的患者，和（或）出现急性左心衰竭者；③血管扩张药的使用，血管扩张药可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。
　　（4）并发症治疗：①肺性脑病，慎用镇静剂（尤其是鲁米那）。可使用水合
　　氯醛；②呼吸性酸中毒，改善呼吸功能。
　　（二）缓解期
　　采用综合措施，增强患者免疫功能，减少或避免急性加重期的发生。
　　【要求】掌握3点：1.首选 2.合理氧疗 3.心力衰竭的治疗：在抗感染的基础上首选利尿剂、然后强心剂的应用指征、对于顽固性心衰使用血管扩张剂。