呼吸系统第三章支气管哮喘讲义

一、概述 ★★★★★
　　支气管哮喘（简称哮喘）是指由多种细胞（如肥大细胞、嗜酸性粒细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种气道慢性炎症也被认为是哮喘的本质，炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄。临床表现为反复发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，或发作性胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。全球约有1.6亿患者。各国患病率在1%～13%不等，我国的患病率为1%～4%。一般认为儿童患病率高于青壮年。
　　【要求】掌握以下2点
　　1.支气管哮喘概念的正确描述 ①由嗜酸性粒细胞，肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症；②哮喘的本质是气道慢性炎症；③临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状；④多数患者可自行或经治疗后缓解。 
　　2.疾病特征：①气道高反应性；②广泛多变的可逆性气流受限，随病程进展可产生不可逆性狭窄和气道重塑；③反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常在夜间或/（和）清晨发作；④可自行缓解或经治疗后缓解。

　　二、病因
　　哮喘的病因尚不完全清楚，没有明确的病因。哮喘与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。

　　三、发病机制（主要是外源性）
　　1.免疫学机制 ①过敏原作用于患者，产生IgE（多见于外源性哮喘）；②IgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE受体；③当变应原再次进入体内时与IgE交联→细胞合成并释放多种活性介质（嗜酸细胞趋化因子、前列腺素、白三烯、血小板活化因子）→黏液分泌增加，血管通透性增高，炎症细胞浸润，平滑肌收缩，哮喘发作。哮喘分为：速发型、迟发型哮喘反应（IAR与LAR）双相型哮喘反应（OAR）：IAR型与吸入变应原同时发生，15～30min达高峰，2h逐渐恢复正常；LAR型特点：吸入变应原6h后发生；持续时间长，可数天；临床症状重。
　　2.气道炎症机制（被认为是哮喘的本质）
　　（1）炎症过程: T细胞被激活后，活化的辅助（Th2）细胞分泌的细胞因子，直接激活肥大细胞、嗜酸性粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，使之在气道浸润和聚集。这些细胞相互作用后分泌出多种炎症介质和细胞因子，构成了一个与炎症细胞相互作用的复杂网络，使气道收缩，黏液分泌增加，血管渗出增多，进一步加重气道高反应性和炎症。
　　（2）炎症介质:①快速释放性：组胺；②继发释放性：血小板活因子PAF等。
　　3.气道高反应性（AHR）
　　目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一，当气道受到变应原或其他刺激后，由于多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子的参与，气道上皮的损害和上皮下神经末梢的裸露等而导致气道高反应性。AHR常有家族倾向，受遗传因素的影响。AHR为支气管哮喘患者的共同病理生理特征（注意哮喘的本质是气道慢性炎症），但是长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR，因此，出现AHR者并非仅见于支气管哮喘。
　　4.神经机制（神经因素也认为是哮喘发病的重要环节）
　　（1）支气管哮喘与β肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α肾上腺素能神经的反应性增加。
　　（2）非肾上腺素能非胆碱能（NANC）　既能释放舒张支气管平滑肌的神经介质如血管活性肠肽（VIP）、一氧化氮（NO），又能释放收缩支气管平滑肌的介质如P物质、神经激肽，若两者平衡失调，即可引起支气管平滑肌收缩。
　　【要求】掌握4点：对哮喘机制理解正确的是：
　　1.特异性抗体（主要是外源性哮喘）IgE。
　　2.合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩。
　　3.神经因素也可以认为哮喘发病的重要环节。
　　4.气道炎症是气道高反应性的重要机制之一。

　　四、临床表现 ★★★★★
　　1.症状发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽是其主要症状。严重者可出现端坐呼吸，干咳或咳白色黏液痰，甚至发绀等。症状的重要特点是常在夜间及凌晨发作和加重，可在数分钟内发作，经数小时至数天。用支气管舒张药后或自行缓解。咳嗽变异型哮喘可以咳嗽为唯一的症状。运动性哮喘则多于运动后出现胸闷、咳嗽和呼吸困难。
　　【要求】掌握：1.呼气性呼吸困难 2.发作时间 3.缓解方式 4.咳嗽变异型哮喘
　　2.体征 非发作期可无异常体征。发作时胸部叩诊呈过清音。可闻及广泛的哮鸣音，呼气延长。重度哮喘发作时，哮鸣音也可消失，被称为寂静胸，常提示病情危重。同时还可出现心率增快、奇脉、胸腹矛盾运动和发绀。
　　【要求】掌握2点：1.广泛的哮鸣音 2.寂静胸

　　五、哮喘分型（补充内容）

　　六、实验室和其他检查 ★★★★★
　　1.血液常规检查 
　　（1）发作时：可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显。
　　（2）并发感染：可有白细胞数计数增高，分类中性粒细胞比例增高。
　　2.痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶，粘液栓以及透明哮喘珠。合并呼吸道细菌感染时，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
　　3.呼吸功能检查
　　（1）通气功能检测 发作期呈阻塞性通气功能障碍，呼气流速指标显著下降，第1秒用力呼气容积（FEV1），1秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMEF）、呼气峰值流速（PEF）均减少。肺容量指标肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。
　　（2）支气管激发试验（BPT）: 通常适用于通气功能在正常预计值70%以上，用以测定气道反应性来诊断变异性哮喘。激发试验常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱.激发试验阳性是指在激发试验设定的激发剂量范围内，FEV1下降≥20%。并可通过剂量反应曲线计算使FEV1下降20%的吸入药物累积剂量（PD20-FEVl）或累积浓度（PC20-FEV1），对气道反应性增高的程度作出定量判断。
　　（3）支气管舒张试验（BDT）：用以测定气道气流受限的可逆性。常用吸入型的支气管舒张药有沙丁胺醇、特布他林等，如FEV1，较用药前增加≥12%以上，且其绝对值增加≥200ml，可诊断为舒张试验阳性。
　　（4） 呼气峰值流速（PEF）及其变异率测定：可反映气道通气功能的变化。哮喘发作时PEF下降。若昼夜（或凌晨与下午）PEF变异率≥20%，则符合气道气流受限可逆性改变的特点。
　　4.动脉血气分析 是判断病情程度最有意义的检查,发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，过度通气则PaCO2下降，表现为呼吸性碱中毒；重症哮喘，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2（是通气不足的可靠指标，表明病情严重）上升，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时还可以合并代谢性酸中毒。
　　5.胸部X线检查 缓解期多无明显异常。哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。有并发症时可有肺不张、气胸或纵隔气肿等X线征象。
　　6.特异性过敏原的检测 ①体外试验测定患者的特异性IgE； ②体内试验注意防止发生过敏反应；③皮肤变应原测试；④吸入变应原测试。
　　【要求】掌握1.判断病情程度最有意义的检查 2.支气管激发试验 3.舒张试验

　　七、诊断 ★★★★★
　　（一）诊断标准
　　1.反复发作的呼气性呼吸困难（是主要诊断标准）、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
　　2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，以呼气相为主，呼气相延长。
　　3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。
　　4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
　　5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）至少应有以下三项中的一项①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜呼气峰值流速（PEF）变异率≥20%。
　　符合1～4条或4、5条者可诊断为支气管哮喘。
　　【要求】掌握2点：1.呼气性呼吸困难（是主要诊断标准） 2.哮鸣音
　　【例题】诊断支气管哮喘的依据是
　　A.血中嗜酸粒细胞降低
　　B.有阻塞性通气功能障碍
　　C.血清IgE升高
　　D.反复发作性呼气性呼吸困难伴哮鸣音E.气道激发试验阳性

　　『正确答案』D

　　【例题】女34岁。反复发作性干咳、喘息4年，再发加重6d入院。入院查体：T 37℃, P 120次／min，R 36 次/min，BP 100/70mmHg,话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示pH 7.51,PaCO229.6mmHg， PaO248mmHg，FEV1/FVC为43%。最可能的诊断是 
　　A.支气管哮喘急性发作期
　　B.支气管哮喘非急性发作期 
　　C.喘息型支气管炎迁延期
　　D.喘息型支气管炎急性发作期
　　E.喘息型慢性支气管炎缓解期

　　『正确答案』A 

　　（二）分期和严重度分级
　　1.慢性持续期　患者虽没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地发生。
　　2.急性发作期　症状突然发生或加剧，以呼气流量降低为特征，常因接触过敏原或治疗不当所致。
　　哮喘急性发作期的严重度分级

　　【要求】掌握4点：1.气短 2.讲话方式 3.脉率 4.PaO2及PaCO2指标

　　八、鉴别诊断 ★★★
　　1.与急性左心衰竭鉴别 亦称心源性哮喘，发作时的症状与哮喘相似，但患者多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征，以及阵发性咳嗽，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律等表现。胸部X线检查可见心脏增大，肺淤血征。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2肾上腺素受体激动剂作诊断性治疗，若迅速缓解，则可排除心源性哮喘。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡，以免造成生命危险，可以用氨茶碱。注意：氨茶碱适用于两者；肾上腺素适用于支气管哮喘；吗啡适用于心源性哮喘。
　　【例题】男60岁，2年来劳累后心慌气短，并常出现夜间阵发性呼吸困难，不
　　能平卧，吐泡沫样痰。查体：心律整，120 次/分，双肺哮鸣音及肺底湿性啰音，
　　诊断应首先考虑为 
　　A.过敏性哮喘　　　　　B.感染性哮喘 
　　C.心源性哮喘　　　　　D.COPD
　　E.自发性气胸

　　『正确答案』C 

　　【例题】在鉴别支气管哮喘与心源性哮喘时，下列哪项支持后者 
　　A.两肺布满哮鸣音　　　B.病史 
　　C.两肺底湿啰音　　　　D.发热 
　　E.胸片肺纹理增强

　　『正确答案』C 

　　【例题】支气管哮喘发作禁用
　　A.麻黄素　　　B.肾上腺素
　　C.吗啡　　　　D.氨茶碱
　　E.舒喘灵

　　『正确答案』C 

　　2.与过敏性肺炎鉴别 胸片有肺炎特点
　　【例题】支气管哮喘与过敏性肺炎不同点主要为
　　A.有过敏史　　　　　B.血中嗜酸粒细胞增高 
　　C.喘息　　　　　　　D.致敏原 
　　E.胸部X线表现

　　『正确答案』E 

　　3.与COPD鉴别 多见于中老年人，有慢性咳嗽史。喘息长年存在，有急性加重期。多有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。当两疾病共存时，临床很难鉴别。
　　【例题】支气管哮喘与喘息型慢性支气管炎的鉴别最有价值的是
　　A.肺气肿体征　　　　　　　　B.两肺普遍哮鸣音
　　C.对支气管解痉剂的反应　　　D.长期咳嗽，咳痰，喘息病史
　　E.呼气期带喘鸣的呼吸困难

　　『正确答案』D 

　　【要求】掌握1点：与急性左心衰竭鉴别

　　九、并发症 ★★★
　　可并发自发性气胸、纵膈气肿、肺不张、慢性支气管炎、肺气肿和肺源性心脏病。

　　十、治疗 ★★★
　　（一）脱离变应原
　　【例题】抗原脱敏治疗支气管哮喘的机制是
　　A.扩张支气管　　　　　　　　　B.抑制胆碱能神经
　　C.抑制细胞释放生物活性物质　　D.抑制呼吸中枢
　　E.产生IgG阻止IgE与抗原结合

　　『正确答案』E 

　　（二）药物治疗
　　1.缓解哮喘发作（支气管舒张药 是缓解哮喘急性发作症状的首选药物）
　　（1）β2受体激动剂：主要作用于呼吸道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，松弛支气管平滑肌，常用短效β2受体激动剂有沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗。其中吸入法作为首选；β2受体激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长，用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘；注射用药，用于严重哮喘。
　　（2）抗胆碱药 作用机制M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与β2受体激动剂联合使用有协同作用，尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。代表药物异丙托溴胺。新产品-泰乌托品。
　　（3）茶碱类 ①作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还能拮抗腺苷受体，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩，增强纤毛清除功能，抗炎作用；②代表药物：氨茶碱。新药-舒弗美；③主要不良反应：胃肠道-恶心、呕吐，心血管-心动过速、心律失常、血压下降、多尿，神经-兴奋呼吸中枢，严重者抽搐乃至死亡；④用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为（10～20mg／L）。西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄减慢。
　　【例题】氨茶碱的适宜浓度为 
　　A.10～20mg／L　　　　B.25mg／L
　　C.25～30mg／L　　D.20～25mg／L
　　E.5～10mg／L

　　『正确答案』E 

　　2.控制哮喘发作（抗炎药）
　　（1）糖皮质激素：针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。①作用机制：抑制炎症细胞的迁移与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性；②用法：吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法，注意联合用药。常用吸入药物有二丙酸倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等，后两者生物活性更强，作用更持久。通常需规律吸入一周以上方能生效。根据哮喘病情，吸入剂量（BDP或等效量其他糖皮质激素）在轻度持续者一般200～500μg／d，中度持续者一般500～1000μg／d，重度持续者一般＞1000μg／d（不宜超过2000μg／d）（氟替卡松剂量减半）。注意：重度或严重哮喘发作时应及早应用琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙。
　　（2）白三烯（LT）调节剂：①作用机制：调节LT的生物活性作用发挥抗炎作用，同时舒张支气管平滑肌；②代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特。
　　（3）预防用药：色甘酸钠及尼多酸钠，部分抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。
　　（4）其他药物：如酮替酚，能够抑制肥大细胞和嗜碱粒细胞释放生物介质。
　　【要求】掌握1.缓解支气管哮喘发作的首选药物是支气管扩张药2.控制支气管哮喘最有效的药物是糖皮质激素3.主要用于预防支气管哮喘的药物色甘酸钠。
　　【例题】主要用于预防支气管哮喘的药物是
　　A.氨茶碱　　　B.肾上腺素
　　C.特布他林　　D.色甘酸钠
　　E.糖皮质激素

　　『正确答案』D 

　　【例题】在支气管哮喘的治疗中，哪种药物既能抑制炎症反应，又能增加β受体数量，抑制组胺酸胱羧酶 
　　A.吸入异丙基肾上腺素　　　　　　B.吸入色甘酸二钠
　　C.静脉缓注氨茶碱　　　　        D.大量静点糖皮质激素
　　E.口服麻黄碱

　　『正确答案』D 

　　用药总结：缓解支气管哮喘发作的首选药物是支气管扩张药；控制支气管哮喘最有效的药物是糖皮质激素；主要用于预防支气管哮喘的药物是色甘酸钠。
　　3.急性发作期的治疗　目的尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能。
　　哮喘急性发作的严重度分级与治疗方案 

　　【掌握3点】1.轻度—间断给予 2.中度—规则给予 3.重度—持续给予
　　【例题】支气管哮喘发作时，下列哪种因素能降低支气管扩张剂的疗效 
　　A.酸中毒　　　　　B.缺氧未纠正 
　　C.感染未控制　　　D.未并用糖皮质激素
　　E.未充分补液

　　『正确答案』A 

　　【例题】治疗支气管哮喘重度发作使用5%碳酸氢钠能 
　　A.直接解除支气管平滑肌痉挛　 　B.增强支气管扩张剂的疗效
　　C.增强呼吸中枢对C02的敏感性　　D.增加血环磷酸腺苷的浓度
　　E.抑制磷酸二酯酶

　　『正确答案』B 

　　【例题】重症支气管哮喘发作时，除吸氧外，应首先采取下列哪项措施 D
　　A.找过敏原，除去诱因
　　B.采用拟交感神经药，抗生素和促肾上腺皮质激素
　　C.积极应用免疫抑制剂，色甘酸二钠，必要时用菌苗疗法
　　D.改善通气，解痉，抗感染，纠正水电解质及酸碱失衡，用糖皮质激素
　　E.大剂量广谱抗生素及抗原脱敏治疗

　　『正确答案』D 

　　【例题】女，35岁，支气管哮喘重度发作2天，使用氨茶碱，沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱，血气分析：PaO250mmHg，PaCO270mmHg，进一步救治措施应为
　　A.静脉推注地塞米松
　　B.给予高浓度吸氧
　　C.静脉滴注5%碳酸氢钠
　　D.联合应用抗生素静脉滴注
　　E.气管插管，正压机械通气

　　『正确答案』E 

　　4.哮喘的长期治疗
　　哮喘非急性发作期的长期治疗方案

　　5.免疫疗法
　　（1） 特异性　对许多花粉、尘螨及少数动物毛屑引起的过敏性哮喘有效。
　　（2）非特异性免疫性疗法 注射卡介苗、转移因子、疫苗等。
　　【例题】治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物是
　　A.沙丁胺醇
　　B.布地奈得
　　C.色甘酸钠 
　　D.曲尼司特 
　　E.氨茶碱

　　『正确答案』B 

　　十一、哮喘患者的教育与管理
　　通过教育与管理应使患者了解或掌握：①相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；②了解哮喘的激发因素；③简单了解哮喘的本质和发病机制；④熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法；⑤学会并掌握峰流速仪的使用方法、哮喘日记的记录；⑥关键是学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法；⑦了解常用平喘药物的作用、正确用量、用法、不良反应；⑧掌握正确的吸入技术（MDI或Spacer用法）；⑨知道什么情况下应去医院就诊；⑩与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案。
　　【要求】掌握1点：关键是学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法
　　【例题】为了提高哮喘的疗效，减少复发，教育患者需掌握
　　A.正确使用气雾剂的方法　　　　B.哮喘患者不发作可不用药 
　　C.抗感染药治疗可根治哮喘      D.哮喘患者不发作不能使用激素
　　E.哮喘者需长期使用β2受体激动剂

　　『正确答案』A 

       总结：
　　1.女性，21岁，二年来反复喘息发作，近一年来发作频繁，夜间重，双肺散在呼气性哮鸣音，心音正常。心率110次／分，呼吸频率32次／分，胸片双肺纹理增强，WBC 11×109/L，嗜酸粒细胞7%。
　　（1）该患诊断支气管哮喘的主要根据是 
　　A.反复发作的喘息史　　　　

B.喘息发作以夜间为主
　　C.胸片肺纹理增强
　　D.喘息发作时双肺呼气性哮鸣音

E.白细胞增加，嗜酸粒细胞增加

　　『正确答案』D 

　　（2）该病人血气分析最可能出现下列哪项变化 
　　A.呼酸　　　　    B.呼碱
　　C.呼酸合并代酸　　D.代谢性碱中毒
　　E.呼酸合并代碱

　　『正确答案』B 

　　（3）在喘息症状得到控制后，为预防喘息发作，应使用下列哪项治疗方法
　　A.长期口服β2受体激动剂B.长期应用β2受体激动剂气雾吸入
　　C.长期使用抗胆碱能药物　　D.口服茶碱类药物
　　E.激素气雾剂长期吸入 

　　『正确答案』E 

　　2.女性，38岁，每年春季喘息发作，3天前又喘息发作，大汗，咳嗽，用氨茶碱不能缓解，双肺广泛哮鸣音，明显发绀，心音正常，血WBC 12×109/L，血嗜酸粒细胞8%，IgE升高
　　（1）此病人属于哪一类型的支气管哮喘 
　　A.外源性　　　B.内源性　　　C.混合性 
　　D.慢性支气管炎喘息型　　　　E.以上都不是

　　『正确答案』A 

　　（2）该患对平喘药氨茶碱疗效不好（提示有通气障碍）的可能原因是D
　　A.缺氧　　　  　B.失水
　　C.感染未控制　　D.呼吸性酸中毒
　　E.呼吸性碱中毒

　　『正确答案』D 

　　（3）为正确的指导治疗用药，应立即做哪项检查 
　　A.肺功能　　　　B.血钾，钠，氯
　　C.血气分析　　　D.血C02CP测定
　　E.血常规检查 

　　『正确答案』C 

　　3.咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是
　　A.咳嗽反复发作＞2周　　　B.抗生素治疗有效
　　C.支气管扩张剂能缓解　　　D.无家族过敏史 
　　E.中性粒细胞增高

　　『正确答案』C 

　　4.A.沙丁胺醇　　　　　　B.肾上腺皮质激素
　　C.异丙托溴铵　　　　　　D.氨茶碱
　　E.异丙基肾上腺素
　　（1）选择性β2受体激动剂

　　『正确答案』A 

　　（2）预防和抑制炎症反应 

　　『正确答案』B 

　　（3）抗胆碱能类 

　　『正确答案』C 

　　（4）茶碱类 

　　『正确答案』D