呼吸系统第九章肺血栓栓塞症讲义

一、概述 ★
　　1.肺栓塞（PE） 是指以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
　　【例题】肺栓塞不包括E
　　A.PTE　　　　 B.脂肪栓塞综合征 
　　C.羊水栓塞　　D.空气栓塞 
　　E.下肢深静脉血栓形成

　　『正确答案』E 

　　2.肺血栓栓塞症（PTE） 是指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临床表现为以肺循环和呼吸功能障碍为主要的特征，是属于肺栓塞中的一种常见类型。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉（约占50%～90%）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
　　【例题】PTE是
　　A.PE最常见的类型 
　　B.来自动脉系统或左心的血栓栓塞肺动脉或其分支
　　C.以呼吸功能亢进为主要临床表现 
　　D.有冠脉循环功能障碍　　　　E.可引起心肌梗死

　　『正确答案』A 

　　【例题】引起PTE的血栓可以来自，除了
　　A.下腔静脉径路　　　　　　B.上腔静脉径路 
　　C.左心腔　　　D.右心腔　　E.下肢深静脉

　　『正确答案』C 　

　　3. 肺梗死（PI） 急性PTE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，右心扩大，出现急性肺源性心脏病。肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死（PI）。但由于肺组织的多重供血机制，仅约15%左右的PTE患者发生肺梗死。
　　【要求】掌握肺血栓栓塞症（PTE）
　　
　　二、危险因素 
　　包括：原发性危险因素--遗传性；继发性危险因素--获得性。

　　
　　三、临床表现 ★★★
　　1.症状 典型“三联征”为呼吸困难、胸痛及咯血。
　　2.体征
　　（1）常见的体征：为呼吸增快（最为常见）、发绀、肺部湿性啰音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液。
　　（2）循环系统体征：有心动过速，P2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。
　　（3）发热：约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热。
　　【要求】掌握1.典型“三联征”为呼吸困难、胸痛及咯血 2.体征呼吸增快

　　四、诊断 诊断程序一般包括：疑诊、确诊、求因三个步骤。
　　（一）根据临床情况疑诊肺血栓栓塞症（PTE）
　　1.从临床表现识别可疑的PTE患者　在高危病例出现难以解释的突发性呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯血或头晕、晕厥等症状，尤其是伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等应考虑到PTE的可能；如果出现虚脱/低血压，不能解释的低氧血症、颈静脉怒张、右心奔马律等，应高度怀疑大面积PTE，此时需要进行相关检查。血浆D-二聚体对急性PTE有较大的排除诊断价值。
　　2.对疑诊病例合理安排，进一步检查以明确PTE诊断
　　（1）核素肺通气/灌注扫描　是PTE重要的诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配。
　　（2）其他：螺旋CT和电子束CT肺动脉造影（CTPA）；磁共振成像（MRI）检查；肺动脉造影；为PTE诊断的经典与参比方法；床旁经胸超声心动图检查：床旁超声检查是急诊情况下最重要检查；肺核素显像。
　　3.寻找PTE的成因和危险因素
　　对某一病例只要疑诊PTE，即应明确是否并存DVT，检查手段包括超声技术、放射性核素或X线静脉造影 、CT静脉造影（CTV）、MRI静脉造影（MRV）、肢体阻抗容积图（IPG）等，其中静脉造影是诊断DVT的金标准。
　　
　　（二）确诊：
　　在临床表现和初步检查提示（PTE）的情况下，应安排确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。
　　1.螺旋CT：是目前最常用的PTE的确诊手段。
　　2.放射性核素肺通气／血流灌注扫描：是PTE的重要诊断方法。典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配。
　　3.磁共振显像（MRI）：MRI肺动脉造影（MRPA）对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可避免注射碘造影剂。
　　4.肺动脉造影：为诊断PTE的经典与参比方法，特征性征象为：血管腔内充盈缺损及血管完全阻塞。
　　（三）求因
　　1.明确有无下肢深静脉血栓形成（DVT）。
　　2.寻找发生下肢深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）的诱发因素。
　　（四）PTE的临床分型
　　1.急性血栓栓塞症
　　（1）大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg,或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降。
　　（2）非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。
　　2.慢性血栓栓塞性肺动脉高压　存在呈慢性、进行性病程经过的肺动脉高压的相关表现，后期出现右心衰竭；影像学检查证实肺动脉阻塞，并经常呈多部位、广泛阻塞；右心导管检查示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后肺动脉平均压>30mmHg，超声波检查示右心室壁增厚，符合慢性肺源性心脏病诊断标准。
　　
　　【例题】男性，66岁。持续性呼吸困难10小时，3个月前曾发生股骨颈骨折。发现高血压病10年。查体：T36.5℃，BP90/60mmHg，颈静脉充盈，P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音和心包摩擦音。心电图：电轴右偏。血清乳酸脱氢酶（LDH）增高，血清肌酸磷酸激酶同功酶（CK-MB）正常。该患者最可能的诊断是
　　A.肺动脉栓塞　　B.急性心肌梗死　　C.急性心包炎
　　D.主动脉夹层　　E.胸腔积液

　　『正确答案』A 

　　五、鉴别诊断
　　肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心衰混淆，注意区分鉴别。
　　六、治疗
　　（一）一般处理与呼吸循环支持治疗
　　严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及动脉血气的变化；卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免促进深静脉血栓脱落；可适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。
　　（二）特异性方法 包括溶栓、抗凝和手术治疗，其处理程序如下所示。
　　1.溶栓治疗 
　　（1）适应证：主要适用于大面积PTE病；对于次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不推荐溶栓。
　　（2）禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性内出血、近期自发性颅内出血。
　　（3）我国肺栓塞（PE）诊治指南将溶栓的时间窗：一般限定在l4天以内，应尽可能在确诊的前提下慎重进行。
　　（4）溶栓药物：常用的溶栓药物有尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）。
　　（5）溶栓治疗的主要并发症：出血，最严重的是颅内出血。
　　2.抗凝治疗 
　　（1）适应证：临床疑诊PTE时，即可使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。
　　（2）禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。
　　（3）抗凝血药物：主要有肝素、低分子肝素和华法林，华法林的主要并发症是出血。
　　3.其他：肺动脉血栓摘除术；肺动脉导管碎解和抽吸血栓；放置腔静脉滤器；慢性血栓栓塞性肺动脉高压的治疗。