呼吸系统第十二章胸腔积液脓胸

第一节　胸腔积液

　　一、病因 ★
　　1.产生胸腔渗出液的主要机制 是胸膜通透性增加。临床可见于肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移等。
　　2.产生胸腔漏出液的主要机制 是胸膜毛细血管静水压增高。临床上常见于充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻等。
　　3.胸膜毛细血管胶体渗透压降低　常见于低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎，黏液性水肿。
　　4.壁层胸膜淋巴管引流障碍　 癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。
　　5.产生血胸、脓胸和乳糜胸的主要机制 是损伤。常见于主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管等。
　　【要求】掌握2点：1. 渗出液机制--胸膜通透性增加 2.漏出液的主要机制—毛细血管静水压的升高
　　【例题】肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是
　　A.胸膜炎 B.真菌感染 C.低蛋白血症 D.充血性心力衰竭 E.门静脉高压

　　『正确答案』C

　　二、临床表现 ★★★
　　1.症状 胸腔积液少于300ml可无症状。胸腔积液大于500ml时，可出现呼吸困难。除此以外，可有其他基础疾病的表现。
　　2.体征 少量积液，常无明显体征。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙丰满，心尖冲动及气管移向健侧，语音震颤减弱或消失，在积液区可叩得浊音或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。
　　【要求】掌握2点：1. 大于500ml时可出现呼吸困难 2.气管移向健侧

　　三、辅助检查 ★★★★★
　　1.胸腔积液检查渗出液与漏出液的区别（重点掌握）

　　【例题】关于胸膜渗出液的叙述，下列哪项不正确
　　A.胸液李凡他试验（-） B.细胞数>500×106／L
　　C.蛋白含量≥30g／L，胸液／血清比值＞0.5 D.胸液中葡萄糖含量降低
　　E.胸液LDH>200U／L，胸液LDH／血液LDH比值>0.6

　　『正确答案』A 

　　【例题】胸腔积液患者，胸腔积液检查：比重1.018，蛋白27g／L，李凡他试验阳性，RBC2×10 9／L，WBC 610×106／L，细菌阴性，积液的性质应首先考虑为
　　A.漏出性 B.血性 C.渗出性胸腔积液 D.乳糜性 E.化脓性

　　『正确答案』C 

　　【例题】胸腔积液患者，胸水比重1.Ol7，蛋白定量25g／L，李凡他试验阴性，LDH 200IU／L，细胞数l00×10 6／L，细菌（-），首先考虑是哪一种积液
　　A.漏出液 B.渗出液 C.癌性积液 D.乳糜性积液 E.血性积液

　　『正确答案』A 

　　2. X线检查（首选）　少量游离性胸腔积液，胸部X线仅见肋膈角变钝；积液增多（500 ml以上）时显示向外、向上的弧形上缘积液；大量积液时患侧胸部有致密阴影，气管和纵隔推向健侧； 包裹性积液不随体位移动而改变，X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影
　　3.超声检查 可用于穿刺定位首选检查。
　　4.其他：胸膜活检；胸腔镜或开胸活检；支气管镜等
　　【要求】掌握3点：1.渗出液、漏出液鉴别 2.首选X线 3.定位首选B超
　　【例题】 A.X线示肋膈角变钝 B.X线示大片状、边缘模糊阴影
　　C.X线示斑片状、边缘模糊阴影 D.X线示凸面指向肺内呈“D”字征阴影
　　E.X线示上缘呈向外侧升高的反抛物线阴影
　　1、胸腔积液量约400ml

　　『正确答案』A 

　　2、包裹性积液

　　『正确答案』D 

　　四、诊断与鉴别诊断
　　1.确定有无胸腔积液 ①症状+体征可以初步诊断；②胸片、胸腔B超可以证实诊断； ③胸腔积液X线检查首选检查；④胸腔积液B超表现能诊断 100ml 的少量胸腔积液，B超检查显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。
　　总结：①诊断渗出性胸膜炎最有价值检查---胸腔穿刺液检查；②根据症状和体征提示有胸腔积液，首选的检查是---胸片；③用于穿刺定位时首选B超。
　　2.胸腔积液的病因诊断
　　（1）结合病史和临床表现综合判断；胸穿抽液首先判断是渗出液还是漏出液。
　　（2）几种常见引起胸腔积液的疾病特点：①结核性胸膜炎:在我国胸腔积液最常见病因，多见于青壮年，可伴有结核中毒症状、 PPD 皮试强阳性，胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸水检查：以渗出液为主，抗结核治疗有效；②癌性胸腔积液：见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦。体征上可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等；胸腔积液多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹；胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L，ADA 不高；胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病灶；胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据；抗结核治疗无效；③类肺炎性胸腔积液。
　　【要求】掌握1.诊断渗出性胸膜炎最有价值检查---胸腔穿刺液检查 2.根据症状和体征提示有胸腔积液，首选的检查是---胸片 3.用于穿刺定位时首选B超。
　　4.癌性胸腔积液的特点：胸腔积液多为血性，胸水LDH＞500U/L，CEA＞20μg/L。
　　【例题】男65岁，痰血伴胸痛1个月，胸片右侧中量胸腔积液，胸水为淡血性，蛋白36g/L，李凡他试验阳性，白细胞51×10 7/L，淋巴细胞0.70最可能为
　　A.癌性胸腔积液 B.结核性胸膜炎 C.漏出液 D.化脓性胸膜炎 E.渗出液

　　『正确答案』A 

　　【例题】结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是 A.年龄和临床表现 B.草黄色渗出液 C.血性胸腔积液
　　D.胸部CT检查 E.胸腔积液细胞学和细菌学检查

　　『正确答案』E 

　　【例题】男59岁，咳嗽，左胸痛，气短逐渐加重，低热、无咯血，胸透左胸腔中等量积液，胸腔积液为血性渗出液，为进一步确诊首先作下列哪项检查 A.胸部CT检查 B.纤维支气管镜检查 C.诊断性人工气胸
　　D.胸腔积液癌胚抗原测定 E.胸腔积液（胸水）查癌细胞

　　『正确答案』E 

　　四、治疗 ★★★
　　1.一般治疗及抗结核治疗。
　　2.胸穿抽液 原则是尽快抽尽液体，避免形成包裹和粘连。抽液后使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2～3次，直至胸液完全消失。抽液的主要并发症有：①复张后肺水肿（注意抽液不要过快）：表现为剧咳、气促，咳大量泡沫状痰，双肺满布湿啰音，Pa0 2下降，X线显示肺水肿征，此时应立即吸氧，酌情应用糖皮质激素及利尿药，必要时需机械通气；②胸膜反应或过敏反应：表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉，此时应立即停止抽液，使患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察病情。
　　3.糖皮质激素 大量胸腔积液或毒性症状明显者，在抗痨基础上用泼尼松。
　　【要求】掌握2点：1.抽液的主要并发症及处理 2.糖皮质激素应用原则
　　【例题】大量胸腔积液所致呼吸困难，最有效的治疗措施是
　　A.吸氧 B.利尿剂 C.激素 D.立即胸腔穿刺排液 E.静滴氨茶碱

　　『正确答案』D 

　　【例题】结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括
　　A.胸腔抽液 B.激素治疗 C.对症治疗 D.支持疗法 E.抗结核治疗

　　『正确答案』B 

　　总结：1.女30岁，发热乏力1周，呼吸困难2天，查体T38.4℃。右肺叩诊实音，呼吸音消失诊断可能是右结核性胸膜炎，选用下列哪种药物治疗方案
　　A.雷米封+利福平+乙胺丁醇 B.雷米封+乙胺丁醇+链霉素+泼尼松 C.青霉素
　　D.青霉素+丁胺卡那 E.抗肿瘤化疗+免疫疗法

　　『正确答案』B 

　　2.拍胸片证实为右胸腔积液，胸穿抽液该患突然心悸、出汗、膝细、颜面苍白，应立即给予D
　　A. 50%葡萄糖静脉注射 B.地塞米松20ml加20ml糖静脉注射 C.阿托品1mg肌内注射 D.肾上腺素0.5ml皮下注射 E.西地兰0.2ml加20m1糖静脉注射

　　『正确答案』D 

　　3.记住一些数值
　　A.0.3L以下 B.0.3～0.5L C.0.5L以上 D.0.5～1.0L E.1.0L以上
　　（1）X线透视下见到肋膈角变钝的液体量是

　　『正确答案』B 

　　（2）胸腔积液症状明显时的液体量为

　　『正确答案』C 

　　（3）正常人每天通过胸膜腔的液体量应为

　　『正确答案』D 

　　（4）胸腔抽液每次不宜超过

　　『正确答案』E 

　　肺结核
　　特点：午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒症状；可有咳嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。痰中找到结核菌是确诊肺结核主要依据。X线检查是早期发现肺结核的主要方法，判断类型。

第二节　急、慢性脓胸

　　急性脓胸
　　一、概述 ★
　　1.急性脓胸主要是由于胸膜腔的继发性感染所致。葡萄球菌特别是耐药性金黄色葡萄球菌近几年却大大增多。急性脓胸在病程上超过6周为慢性脓胸。
　　2.主要途径有以下几种：①直接扩散；②淋巴管扩散；③血行性播散
　　【例题】急性脓胸最常继发于
　　A.肺部感染 B.胸部开放性损伤 C.膈下脓肿 D.脓毒血症 E.胸外科手术后

　　『正确答案』A 

　　【要求】掌握2点：1.继发性肺部感染 2.超过6周为慢性脓胸

　　二、临床表现和诊断
　　1.症状 患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状，如为肺炎后急性脓胸，多有肺炎后1～2周出现胸痛、持续高热的病史。
　　2.体征 可见发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。

　　三、辅助检查
　　1.胸部X线检查 ①少量胸腔积液可见肋膈角消失的模糊阴影；积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；②大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位。
　　2.超声检查 有助于确定穿刺部位。
　　3.脓胸的确诊 必须做胸腔穿刺抽得脓液（是诊断脓胸最主要的依据）。
　　【要求】掌握：1.脓胸的确诊---胸腔穿刺抽得脓液 2.确定穿刺部位--超声
　　【例题】诊断急性脓胸最可靠的依据是 

          A.高热、胸痛 

          B. X线所见胸部致密影 

          C.白细胞增多

　　  D.胸穿抽出脓液 E.抗生素治疗有效

　　『正确答案』D 

　　四、治疗 ★ 
　　1.控制感染
　　2.彻底排除脓液是脓胸治疗的关键，排净脓液，使肺早日复张。方法有：①反复胸腔穿刺：并向胸膜腔内注入抗生素；②胸膜腔闭式引流术：A、若脓液稠厚不易抽出；B、或经过治疗脓量不见减少；C、患者症状无明显改善；D、或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。
　　【要求】掌握2点：1.脓胸治疗的关键 2.胸膜腔闭式引流术适应症
　　【例题】急性脓胸经胸穿刺后，脓汁又迅速增多，其适当的治疗方法，是
　　A.加大抗生素用量 B.增加胸穿次数 C.胸腔闭式引流
　　D.周身支持疗法 E.开胸手术清除脓汁

　　『正确答案』C 

　　慢性脓胸

一、概述 
　　是脏、壁层胸膜纤维性增厚。由于脓腔壁坚硬肥厚，肺不能膨胀，脓腔不能缩小，感染也不能控制。壁层胸膜增厚的纤维板使肋骨聚拢，肋间隙变窄，胸廓塌陷。脓腔壁收缩使纵隔向患侧移位。部分患者有杵状指（趾）。

　　二、治疗 
　　慢性脓胸的治疗原则是消除致病原因，闭合脓腔。绝大多数病人需手术治疗。
　　1.改进引流：针对引流不畅的原因，如引流管过细、引流位置不在脓腔最低位等予以改进，使脓腔逐渐缩小，为根治手术创造条件，是手术前的准备措施。
　　2.胸膜纤维板剥除术 最大限度地恢复肺功能，是治疗慢性脓胸的主要手术之一，也是较为理想的手术。
　　【例题】脓胸纤维板剥除术的适应证
　　A.病程短的慢性脓胸，肺内无病变 B.急性包裹性脓胸
　　C.肺内有病灶，肺不能复张 D.伴支气管胸膜瘘
　　E.病程久，肺有纤维变性

　　『正确答案』A 

　　3.胸廓成形术 目的是去除胸廓局部的坚硬组织，使胸壁内陷，以消灭两层胸膜间的死腔。
　　【例题】适宜胸膜内胸廓成形术的脓胸是
　　A.病程久，肺有纤维变性的脓胸 B.急性包裹性脓胸 C.小儿脓胸
　　D.病程短，肺组织无病变的脓胸 E.以上都不是

　　『正确答案』A 

　　4.胸膜肺切除术 慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。
　　【要求】掌握四项手术治疗适应症
　　总结脓胸：
　　1.治疗原则
　　A.应用广谱抗生素 B.胸膜腔闭式引流 C.消除致病原因和脓腔
　　D.胸膜纤维板剥除手术 E.彻底排净脓液，使肺早日复张
　　（1）急性脓胸的治疗原则

　　『正确答案』E 

　　（2）慢性脓胸的治疗原则

　　『正确答案』C 

　　2.具体措施
　　A.急性脓胸，脓汁稀薄 B.慢性局限性脓胸 C.慢性脓胸肺有纤维变性
　　D.急性脓胸并支气管胸膜瘘 E.急性肺脓肿
　　（1）应行穿刺治疗

　　『正确答案』A 

　　（2）可行纤维板剥除术

　　『正确答案』B 

　　（3）胸膜内胸廓成形术

　　『正确答案』C 

　　（4）胸腔闭式引流术

　　『正确答案』D 

　　（5）青霉素抗菌治疗，疗程8-12周

　　『正确答案』E