临床执业医师实践技能考试病史采集之晕厥

‌晕厥(syncope)，是由于一时性广泛性脑供血不足所致的短暂意识丧失状态，发作时病人因肌张力消失不能保持正常姿势而倒地。一般为突然发作，迅速恢复，很少有后遗症。意识丧失时间若超过l0～20秒，有些患者可发生抽搐。

(一)常见病因

1．血管舒缩障碍见于单纯性晕厥、体位性低血压、颈动脉窦综合征、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥及疼痛性晕厥等。

2．心源性晕厥见于严重心律失常、心脏排血受阻及心肌缺血性疾病等，如阵发性心动过速、阵发性心房颤动、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、先天性心脏病某些类型、心绞痛与急性心肌梗死、原发性肥厚型心肌病等，最严重的为阿-斯(Adams-Stokes)综合征。

3．脑源性见于脑动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作、偏头痛、无脉症、慢性铅中毒性脑病等。

(二)分类与临床表现

1．神经介导性晕厥

(1)血管抑制性晕厥：多见于年轻体弱女性，发作常有明显诱因(如疼痛、情绪紧张、恐惧、轻微出血、各种穿刺及小手术等)，在天气闷热、空气污浊、疲劳、空腹、失眠及妊娠等情况下更易发生。晕厥前期有头晕、眩晕、恶心、上腹不适、面色苍白、肢体发软、坐立不安和焦虑等，持续数分钟继而突然意识丧失，常伴有血压下降、脉搏微弱，持续数秒或数分钟后可自然苏醒，无后遗症。发生机制是由于各种刺激通过迷走神经反射，引起短暂的血管床扩张，回心血量减少、心输出血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。

(2)颈动脉窦性晕厥：由于颈动脉窦附近病变，如局部动脉硬化、动脉炎、颈动脉窦周围淋巴结炎或淋巴结肿大、肿瘤以及瘢痕压迫或颈动脉窦受刺激，致迷走神经兴奋、心率减慢、心输出量减少、血压下降致脑供血不足。可表现为发作性晕厥或伴有抽搐。常见的诱因有用手压迫颈动脉窦、突然转头、衣领过紧等。

(3)情境性晕厥：急性出血；咳嗽、打喷嚏；胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛)；排尿(排尿后)；运动后；餐后；其他(如铜管乐器吹奏、举重)。

排尿性晕厥：多见于青年男性，在排尿中或排尿结束时发作，持续约l～2分钟，自行苏醒、无后遗症。机制可能为综合性的，包括自身自主神经不稳定，体位骤变(夜间起床)，排尿时屏气动作或通过迷走神经反射致心输出量减少、血压下降、脑缺血。

咳嗽性晕厥：见于患慢性肺部疾病者，剧烈咳嗽后发生。机制可能是剧咳时胸腔内压力增加，静脉血回流受阻，心输出量降低、血压下降、脑缺血所致，亦有认为剧烈咳嗽时脑脊液压力迅速升高，对大脑产生震荡作用所致。

2．直立性低血压晕厥表现为在体位骤变，主要由卧位或蹲位突然站起时发生晕厥。正常人从卧位到立位时，由于血压在下肢滞留，心排出量减少，血压下降，但因反射性血管收缩、心动过速，并升高儿茶酚胺和肾素水平，以维持血压和脑部血流供应。如上述调节机制受损，会在卧位变立位后数秒至数分钟因血压下降而发生晕厥。

(1)自主神经调节失常

原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’S病)。

继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变)。

(2)药物(和酒精)诱发的直立性晕厥：服用某些药物，如氯丙嗪、胍乙啶、亚硝酸盐类等。

(3)血容量不足：过度利尿、出血、腹泻、Addison’S病。

3．心源性晕厥

(1)心律失常性晕厥

1)窦房结功能障碍(包括慢快综合征)。

2)房窜传导系统疾患。

3)阵发性室上性和室性心动过速。

4)遗传性心律失常(如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等)。

5)植入抗心律失常器械(起搏器、ICD)功能障碍。

6)药物诱发的心律失常。

(2)器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥器质性心脏病或心肺疾病所致的晕厥：如梗阻性心脏瓣膜病；急性心肌梗死／缺血；肥厚型梗阻性心肌病；心房黏液瘤；主动脉夹层；心包疾病／心脏压塞；肺栓塞／肺动脉高压等。

4．脑血管性晕厥由于脑部血管或主要供应脑部血液的血管发生循环障碍，导致一过性广泛性脑供血不足所致，如锁骨下动脉窃血综合征和短暂脑缺血发作等。

(1)短暂脑缺血发作(TIAs)：一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失，只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能引起晕厥。

(2)锁骨下动脉窃血综合征：锁骨下窃血综合征非常少见，但在晕厥的患者中常见。由于脑血管系统血流产生分流，同时供应脑和上肢。当患者因先天性和获得性因素，出现锁骨下动脉低血压引起同侧椎动脉血液倒流(特别是在上肢运动时)，结果造成脑血流减少。椎基底动脉窃血的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍和晕厥等。两侧上肢血压不同提示存在窃血现象。

晕厥需要与其他可引起短暂意识丧失的情况鉴别。例如：低血糖：是由于血糖低而影响大脑的能量供应所致，表现为头晕、乏力、饥饿感、恶心、出汗、震颤、神志恍惚，甚至昏迷。

换气过度综合征：是由于情绪紧张或癔症发作时，呼吸急促、换气过度，二氧化碳排出增加，导致呼吸性碱中毒、脑部毛细血管收缩、脑缺氧，表现为头晕、乏力、颜面四肢针刺感，并因可伴有血钙降低而发生手足搐搦。

(三)诊断思路

1．病史采集

(1)是否伴有意识丧失。

(2)晕厥发生缓急、发作持续时间、发作频率。

(3)晕厥发作的诱因。

询问发作时体位(卧位，坐位或立位)；活动(休息时；变换体位中；运动中或运动后；排尿中或排尿后；咳嗽；吞咽)；长时间站立；拥挤或湿热环境；恐惧；疼痛等。

血管抑制性晕厥和颈动脉窦过敏的晕厥，多发生于立位或坐位；直立性低血压患者常发生于卧位或坐位突然起立时；青壮年男性患者夜间起床排尿时突然发生的晕厥，多为排尿性晕厥。主动脉瓣狭窄以及法洛四联征等患者常在用力后发生晕厥。

(4)晕厥发作的前驱症状：如快速心律失常引起的晕厥可先有心悸。

(5)晕厥发作时症状。

晕厥发作时跌倒时的方式、皮肤颜色(苍白、发绀)、意识丧失持续时间、呼吸、视物模糊、肢体抽搐。

1)伴有明显的自主神经功能障碍(如面色苍白、出冷汗、恶心、乏力等)者，多见于血管抑制性晕厥。

2)伴有面色发绀、呼吸困难，见于心肺疾病。

3)伴有呼吸深而快、手足发麻、抽搐者见于换气过度综合征、癔症等。

4)伴有头痛、呕吐、视听障碍者提示中枢神经系统疾病。

5)伴有抽搐者，多见于中枢神经系统疾病。

询问晕厥发作时是否伴有抽搐，有无跌伤、尿失禁或咬破舌头。但需要注意晕厥持续时间超过10秒或更长也可发生抽搐，有时难与癫痫大发作相鉴别。尿失禁或咬破舌头多发生于癫痫，较少见于晕厥发作。

(6)询问有无心脏病史、脑血管病史、代谢性异常病史(如糖尿病)。

(7)既往有无相同发作史及家族史。

(8)特殊用药史。

2．体格检查

(1)血压，了解患者有无血液动力学变化。

(2)心率、心律和脉搏，是否存在心律失常。

(3)呼吸：呼吸增强和增快可见于过度换气综合征。

(4)神志和精神状态。

(5)皮肤有无青紫、苍白、水肿等。

(6)有无心脏杂音和血管杂音。

(7)有无神经系统异常体征。

3．辅助检查引起晕厥原因众多，通过病史采集和体格检查，针对患者具体病情有选择地安排辅助检查。

(1)一般检查：血、尿和粪便常规检查。血糖、血电解质、二氧化碳结合力等检查。

(2)怀疑心脏性晕厥，包括心律失常性晕厥及器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥时，应做心脏检查：心电图、超声心动图、动态心电图，必要时行心脏电生理检查和埋藏植入式心电事件记录仪。

(3)怀疑颈动脉窦性晕厥时，可行神经介导检查诱发晕厥，如颈动脉窦按摩、直立倾斜试验。

(4)怀疑神经系统疾病所致晕厥者，可行神经系统疾病辅助检查：脑电图、脑血流图、颅脑CT、磁共振显像及颈动脉超声等检查明确诊断。