病理学第十章乳腺和女性生殖系统疾病讲义

一、乳腺癌
　　（一）常见组织学类型
　　大致上分为非浸润性癌和浸润性癌两大类。
　　
　　1.非浸润性癌
　　（1）导管内原位癌
　　发生于乳腺小叶的终末导管，导管明显扩张，癌细胞局限于扩张的导管内，导管基底膜完整。
　　
　　（2）小叶原位癌
　　发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡。扩张的乳腺小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞，癌细胞体积较导管内癌的癌细胞小，大小形状较为一致，核圆形或卵圆形，核分裂象罕见。增生的癌细胞未突破基底膜。
　　
　　2.浸润性癌
　　（1）浸润性导管癌
　　由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌70%左右。
　　
　　根据实质与间质的比例不同分为：
　　●单纯癌（实质与间质大致相等）、
　　●硬癌（实质少间质多）和
　　●不典型髓样癌（实质多、间质少，间质内常无淋巴细胞浸润）。
　　
　　硬癌
　　肿瘤呈灰白色，质硬，切面有沙砾感，无包膜，与周围组织分界不清，活动度差。如癌肿侵及乳头又伴有大量纤维组织增生时，由于癌周增生的纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可致皮肤水肿，而毛囊汗腺处皮肤相对下陷，呈橘皮样外观。晚期乳腺癌形成巨大肿块，在癌周浸润蔓延，形成多个卫星结节。如癌组织穿破皮肤，可形成溃疡。
　　
　　（2）浸润性小叶癌
　　由小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致。癌细胞呈单行串珠状或细条索状浸润于纤维间质之间，或环形排列在正常导管周围。癌细胞小，大小一致，核分裂象少见，细胞形态和小叶原位癌的瘤细胞相似。
　　
　　（3）湿疹样癌（佩吉特病）注意：佩吉特病是一种恶性肿瘤
　　由乳头的大导管上皮发生，癌组织沿导管向上扩散，累及乳头部皮肤，使乳头出现糜烂和渗液结痂，呈湿疹样改变。患者年龄较大。
　　
　　（二）常见扩散及转移途径
　　1.直接蔓延
　　癌细胞沿乳腺导管直接蔓延，可累及相应的乳腺小叶腺泡。或沿导管周围组织间隙向周围扩散到脂肪组织。随着癌组织不断扩大，甚至可侵及胸大肌和胸壁。
　　2.淋巴道转移
　　淋巴管转移是乳腺癌最常见的转移途径。
　　首先转移至同侧腋窝淋巴结，晚期可相继至锁骨下淋巴结、锁骨上淋巴结、乳内动脉旁淋巴结、纵隔淋巴结，偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结。
　　3.血道转移
　　晚期乳腺癌可经血道转移至肺、肝、骨、脑等组织或器官。

　　二、子宫颈癌
　　（一）组织学类型
　　1.子宫颈鳞状细胞癌
　　肉眼分为四型：①糜烂型；②外生菜花型；③内生浸润型；④溃疡型。
　　
　　
　　根据其进展过程，分为早期浸润癌和浸润癌。
　　（1）早期浸润癌或微小浸润性鳞状细胞癌
　　是指癌细胞突破基底膜，向固有膜间质内浸润，在固有膜内形成一些不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过基底膜下5mm者。
　　早期浸润癌一般肉眼不能判断，只有在显微镜下才能确诊。
　　（2）浸润癌
　　癌组织向间质内浸润性生长，浸润深度超过基底膜下5mm者，称为浸润癌。
　　2.子宫颈腺癌，少见。
　　肉眼观类型和鳞癌无明显区别。
　　依据腺癌组织结构和细胞分化程度亦可分为高分化、中分化和低分化三型。
　　（二）扩散与转移
　　1.直接蔓延
　　癌组织向上浸润破坏整段子宫颈，但很少侵犯子宫体，向下可累及阴道穹隆及阴道壁，向两侧可侵及宫旁及盆壁组织。晚期向前可侵及膀胱，向后可累及直肠。
　　2.淋巴道转移
　　是子宫颈癌最常见和最重要的转移途径。癌组织首先转移至子宫旁淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。
　　3.血道转移，较少见，晚期可经血道转移至肺、骨及肝。

　　三、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
　　1.葡萄胎
　　又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变。
　　
　　肉眼观：病变局限于宫腔内，不侵入肌层。胎盘绒毛高度水肿，形成透明或半透明的薄壁水泡，内含清亮液体，有蒂相连，形似葡萄。
　　镜下：
　　①绒毛间质高度水肿并有水泡形成；
　　②间质血管消失或稀少；
　　③滋养层细胞不同程度增生（最重要的镜下特点）。
　　
　　正常绒毛
　　
　　
　　葡萄胎绒毛
　　●完全性葡萄胎——所有绒毛均呈葡萄状；
　　●不完全性或部分性葡萄胎——部分绒毛呈葡萄状，仍保留部分正常绒毛，伴有或不伴有胎儿或其附属器官者。
　　2.侵蚀性葡萄胎
　　为介于葡萄胎和绒毛膜上皮癌之间的交界性肿瘤。
　　侵蚀性葡萄胎和良性葡萄胎的主要区别是水泡状绒毛侵入子宫肌层内形成紫蓝色出血坏死结节,甚至向阴道、肺、脑等远处器官转移。
　　镜下，滋养层细胞增生程度和异型性比良性葡萄胎显著，常见出血坏死。
　　与绒毛膜癌的主要区别是其中可查见水泡状绒毛或坏死的绒毛。

　　3.绒毛膜癌
　　也称绒毛膜上皮癌，简称绒癌，是滋养层细胞的高度恶性肿瘤。
　　绝大多数与妊娠有关，约50%继发于葡萄胎，25%继发于自然流产，20%发生于正常分娩后，5%发生于早产和异位妊娠等。
　　肉眼：癌结节呈单个或多个，位于子宫的不同部位，大者可突入宫腔，常侵入深肌层，甚至穿透宫壁达浆膜外。由于明显出血坏死，癌结节质软，色暗红或紫兰色。
　　镜下：瘤组织由分化不良的细胞滋养层和合体细胞滋养层两种瘤细胞组成，细胞异型性明显，核分裂象易见。
　　瘤组织中无血管和其它间质，也无绒毛形成，这一点是与恶性葡萄胎最主要的鉴别点。
　　
　　【马上总结】葡萄胎、侵袭性葡萄胎和绒癌的病理学鉴别