临床执业医师实践技能考试病例分析其他系统之一氧化碳中毒

一、概念

在生产和生活环境中，含碳物质燃烧不完全，都可产生一氧化碳（CO）。吸入过量CO引起的中毒称急性一氧化碳中毒，俗称煤气中毒。急性一氧化碳中毒是较为常见的生活性中毒和职业性中毒。

　　二、病因
　　CO是无色、无臭、无味的气体。气体比重0.967。空气中C0浓度达到12.5%时，有爆炸的危险。CO中毒的主要原因包括以下三个方面：
　　1.生活性中毒：燃煤取暖时燃烧不完全，煤气热水器通风不良等。
　　2.职业性中毒：高炉煤气，水煤气，炼钢、炼焦、烧窑，矿井打眼放炮化学工业合成氨、甲醇、丙酮等。
　　3.意外中毒：煤矿瓦斯爆炸或煤气泄露、失火；在汽车内开空调睡觉。

　　三、中毒机制
　　CO经呼吸道吸入与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白（COHb）。CO与血红蛋白亲和力约为氧的230～260倍，COHb的解离速度是氧合血红蛋白（HbO2）的1/3600。
　　CO中毒后，形成的COHb与氧结合能力差，使血液携氧能力降低引起组织严重缺氧，CO尚可直接引起细胞缺氧。

　　四、诊断要点
　　1.有与CO接触中毒史。
　　2.临床表现
　　（1）轻度中毒：不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、全身无力。血液COHb浓度在10-20%。
　　（2）中度中毒：上述症状加重，还可以出现腹泻、兴奋、判断力减低、运动失调、幻觉、视力减退、意识模糊或浅昏迷。皮肤、粘膜也可呈“樱桃红色”，但罕见。血液COHb浓度在20-30%以上。
　　（3）重度中毒：迅速出现昏迷、呼吸抑制、肺水肿、心律失常或心力衰竭等，部分病人因误吸发生吸入性肺炎。受压部位皮肤发生水疱。眼底检查可以出现眼底静脉瘀血伴视乳头水肿。血液COHb浓度在30-50%。
　　（4）迟发脑病：部分重度中毒者苏醒后，经2～60天“假愈期”，出现各种精神症状，锥体系或锥体外系损害和癫痫发作等。
　　3.血液COHb测定 是诊断CO中毒的特异性指标，且能反映CO暴露时间长短，也可判断CO中毒严重程度。但中毒8小时后测定的临床意义不大。

　　五、鉴别诊断
　　1.急性脑血管病：
　　（1）缺血性脑血管病：
　　a.脑血栓形成：多见于老年人，有动脉硬化史，TIA史，多有偏瘫，意识障碍较轻，CT检查可见脑内低密度灶。
　　b.脑栓塞：多见于青壮年，有基础心脏病史，起病最急，常有偏瘫，少有意识障碍，CT见脑内低密度灶。
　　（2）出血性脑血管病：
　　a.脑出血：多见于中老年人，有高血压，动脉硬化病史，起病急，常有意识障碍和偏瘫，血压明显增高，脑脊液压力增高，可有脑膜刺激征，CT检查见脑内高密度灶。
　　b.蛛网膜下腔出血：各年龄组均可见，起病急骤，多有剧烈头痛，无偏瘫，少有意识障碍，脑膜刺激征明显，脑脊液压力增高，血性，CT见蛛网膜下腔高密度影。
　　2.脑炎：常有前去感染病史，有脑实质损害表现，脑脊液呈现相应改变，CT异常。
　　3.脑膜炎：发热、头痛，呕吐，脑膜刺激征，脑脊液检查可有压力升高及相应改变，早期头颅CT检查可正常。
　　4.糖尿病酮症酸中毒、高渗性糖尿病昏迷：有糖尿病史或血、尿糖、血pH值异常，尿酮体可阳性等。
　　5.其他中毒，全身性疾病引起的昏迷：通过病史、相关的临床表现和辅助检查异常可有助于鉴别。

　　六、进一步检查
　　1.碳氧血红蛋白（COHb）
　　2.动脉血气分析：血氧分压，氧饱和度降低；中毒时间较长者常呈代谢性酸中毒。注意：脉搏血氧计不能区别HbO₂和COHb，CO早期SaO₂监测价值不大。
　　3.脑电图：部分病人脑电图出现弥漫性低波幅慢波。
　　4.头部CT：部分病人可出现脑水肿的病理性密度减低区，可除外脑出血，脑梗死，蛛网膜下腔出血等。

　　七、治疗原则
　　1.撤离中毒环境
　　2.保持呼吸道通畅，监测生命体征
　　3.氧疗
　　1）面罩吸氧：适用于神志清醒的病人。
　　2）高压氧治疗：适用于中、重度中毒者、老年人或妊娠妇女。
　　4.机械通气
　　5.脑水肿治疗：脱水治疗，糖皮质激素
　　6.治疗抽搐
　　7.促进脑细胞功能恢复

　　八、题例
　　病例摘要：男性，60岁，农民，因昏迷半小时来诊。
　　半小时前晨起时儿子发现其父亲叫不醒，未见呕吐。昨晚还一切正常，晚饭照常进食，未用任何药物，卧室内未见异常药瓶，但有一煤火炉，患者一个人单住。
　　既往体健，无高血压和心、肝、肾疾病及糖尿病史，无药物过敏史。
　　查体：T 36℃，P 94次／分，R 24次/分，BP l30／80mmHg。患者昏迷，呼之不应，平卧位，皮肤粘膜无出血点。，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，
　　瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软无抵抗，甲状腺（-）。心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及。Kernig征（-），Brudzinski征（-），双侧Babinski征（+），四肢肌力对称。
　　实验室检查：Hb l35g/L，WBC 7.2×10 ⁹g/L，N 70%，L 30%，PLT l80×10⁹/L；尿常规（-）；ALT 38IU／L，TP 68g/L，Alb 40g/L，TBIL l8μmol／L，DBIL 4μmol／L，Cr 95 μmol／L，BUN 7.0mmol／L，血K⁺ 4.2mmol／L，Na⁺ 142mmol／L，Cl^- 100mmol／L。
　　分析步骤：
　　1.诊断与诊断依据
　　本例初步印象是：急性一氧化碳中毒。
　　其诊断依据是：
　　（1）病史：突然昏迷，未吐，房间内有一煤火炉，有可能产生一氧化碳。无心、肝、肾疾病和糖尿病史及其他中毒情况。
　　（2）查体见患者昏迷，口唇呈樱桃红色，无神经系统限局体征。
　　（3）化验肝肾功能和血清电解质正常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷：应有相应病史和实验室检查异常。
　　（2）其他急性中毒如安眠药中毒、有机磷农药中毒等：应有服用安眠药或接触有机磷农药史及相应的临床表现。
　　（3）脑血管病：有高血压动脉硬化或风湿性心脏病史，或有相应的神经系统体征。
　　3.进一步检查
　　根据初步诊断与鉴别诊断，为确诊应作：
　　（1）血液碳氧血红蛋白定性和定量试验。
　　（2）血气分析。
　　（3）必要时脑CT。
　　4.治疗原则
　　（1）保持呼吸道通畅。
　　（2）吸氧：高压氧治疗。
　　（3）对症治疗。
　　（4）防治脑水肿。
　　（5）改善脑组织代谢。