临床执业医师实践技能考试病例分析呼吸系统之肺癌

一、概论
　　1.概念
　　肺癌是最常见的肺部原发性恶性肿瘤，起源于支气管粘膜或腺体，亦称支气管肺癌，常有区域性淋巴结转移和血行播散，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与肿瘤的组织学类型、分化程度等生物学特性有关。本病发病随年龄增长而增加，发病高峰在60～79岁之间。
　　2.病因
　　病因和发病机制迄今尚未明确。大量资料说明肺癌的发病与下列因素有关：吸烟；空气污染；职业致癌因子；电离辐射；饮食与营养；遗传因素以及其他，如病毒感染、某些慢性肺部疾病与支气管肺癌的发生也有一定关系。
　　3.分类
　　按解剖学部位分类
　　（1）中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。
　　（2）周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌称为周围型，约占l／4，以腺癌较为多见。
　　按组织学分类
　　按细胞分化程度、形态特征和生物学特点，目前将肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，后者包括鳞癌，腺癌，大细胞癌和鳞腺癌。
　　二、诊断要点
　　1.40岁以上男性，长期重度吸烟史。
　　2.症状体征
　　①原发肿瘤引起的症状体征
　　咳嗽：多为阵发性刺激性呛咳，无痰或少许泡沫痰；肺泡癌可有大量粘液痰。
　　咯血：以中央型多见，多为痰中带血或间断性血痰。
　　喘鸣、气急、胸闷、发热、厌食、乏力、体重下降等。
　　②肿瘤局部扩展引起的症状体征
　　胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑。
　　上腔静脉阻塞综合征：胸壁静脉曲张和上肢，颈面部水肿。
　　Horner综合征：肺上沟瘤（Pancoast's tumor），癌肿侵犯或压迫颈交感神经导致患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部无汗。
　　③肿瘤远处转移引起的症状和体征
　　脑，中枢神经系统转移，骨转移。
　　④肺癌作用于其他系统引起的肺外表现--副肿瘤综合征。
　　Ⅰ.异位内分泌综合征：如抗利尿激素分泌异常综合征，异位ACTH综合征，神经肌肉综合征，高钙血症，类癌综合征。
　　Ⅱ.其他肺外表现：多发性周围神经炎，肌无力样综合征，肥大性肺性骨关节病。
　　3.实验室和辅助检查
　　①胸部X线检查
　　1）中心型肺癌
　　直接X线征象：多为一侧肺门类圆形阴影，边缘毛糙，可有分叶或切迹等表现。与肺不张，阻塞性肺炎并存时，可呈现反“S”形征象，有诊断意义。

间接X线征象：由于肿块在气管内生长，可使支气管完全或部分阻塞，可形成局限性肺气肿，肺不张，阻塞性肺炎和继发性肺脓肿等征象。
　　2）周围型肺癌：多呈孤立的类球形病灶，大多数为单发。早期常呈局限性小斑片状阴影，也可呈结节状，网状阴影。肿块周边可有毛刺，切迹和分叶。如发生癌性空洞，多呈偏心性，内壁不规则，凹凸不平。可伴有肺门、纵隔淋巴结转移、淋巴结肿大。

细支气管-肺泡癌：可表现为肺部孤立结节阴影，肺炎型或双肺弥漫性小结节型。
　　②CT
　　可发现更小的和一些特殊部位的病灶，能显示肺门及纵隔淋巴结的肿大，有助于肺癌的
　　临床分期。
　　③MRI
　　有助于明确肿瘤与大血管之间的关系，但对肺门病灶分辨率不如CT高。
　　④痰脱落细胞学检查
　　取材方便，方法简单，应用广泛，应多次送检提高阳性率。
　　⑤纤维支气管镜检查
　　可直接观察支气管内病变，看到肿物及管壁浸润。通过支气管镜可活体组织检查，细胞刷或生理盐水冲洗，提供细胞学、病理学检查的标本。
　　⑥病理学检查
　　细针穿刺肺活检，经纵隔镜或胸腔镜活检，锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检等取得病变部位组织，进行病理学检查，对支气管肺癌的诊断有决定性意义。
　　⑦肿瘤标志物检测
　　用于NSCLC诊断的肿瘤标志物包括组织多肽抗原（TPA），癌胚抗原（CEA），鳞癌抗原（Scc-Ag）等；用于SCLC诊断的肿瘤标志物包括神经特异性烯醇化酶（NSE）等。但迄今尚无任何一种可靠的血清肿瘤标志物对诊断支气管肺癌具有较高的特异性。
　　⑧核素显像
　　包括骨扫描，正电子发射断层显像（PET），对肿瘤转移情况的判断有较大的意义。
　　三、鉴别诊断
　　 1.球形病灶与浸润阴影
　　（1）肺结核球，需与周围型肺癌鉴别，多见于年轻人，好发于上叶尖后段、下叶背段，X线片上多表现为高密度影，可有钙化，边缘光滑，少有毛刺，壁较厚，内壁光滑，常有周围卫星灶。结核菌素试验阳性，痰找结核菌阳性。而周围型肺癌多见于老年人，可发生于任何部位，X线片上密度比较均一，边缘毛糙，伴有短毛刺，分叶并伴有明显切迹，洞壁厚薄不一，凹凸不平，一般无卫星灶。
　　（2）急性粟粒型肺结核：需与弥漫性肺泡癌相鉴别。粟粒型肺结核胸片上表现为病灶大小相等和分布均匀的粟粒结节，常伴有发热等全身中毒症状，而肺泡癌两肺多为大小不等，分布不均的结节状播散病灶，且有进行性呼吸困难。
　　（3）肺炎：癌性阻塞性肺炎的表现常与肺炎相似。但一般肺炎抗菌药物治疗多有效，病灶吸收快而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收较缓慢，或炎症吸收后出现块状阴影，可通过纤支镜检查和痰脱落细胞学检查等加以鉴别。
　　（4）慢性肺脓肿：临床中毒症状明显，有大量脓臭痰，Ｘ线胸片有空洞和液平，周围有炎症改变。癌性空洞多无明显中毒症状，胸片上空洞呈偏心性，壁厚，内壁凹凸不平，纤支镜检查和痰脱落细胞检查有助于鉴别。
　　（5）肺转移瘤：肺内病灶常为多发，病人一般情况差，可以找到原发灶。
　　（6）良性肿瘤：病变进展缓慢，边界清楚，病人一般情况好。
　　2.肺门淋巴结肿大
　　（1）肺门淋巴结结核：多见于儿童或老年，常伴有低热、盗汗等结核中毒症状，胸片可见钙化，肺部可见原发结核病灶，结核菌素试验多呈强阳性，抗结核治疗有效。
　　（2）结节病：胸片多显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大，病理活检呈非干酪坏死肉芽肿，Kveim抗原试验阳性，高血钙，高尿钙，碱性磷酸酶增高，血清血管紧张素转换酶（SACE）增高，BALF中T淋巴细胞CD4+/CD8+比值增高。
　　（3）淋巴瘤：多有发热、贫血、消瘦、肝脾肿大等，淋巴结活检可资鉴别。
　　3.胸腔积液
　　（1）结核性渗出性胸膜炎：有结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸水多呈草黄色或深黄色，ADA明显升高，抗结核治疗有效。恶性胸腔积液ADA多降低，肿瘤标志物升高，胸水中可找到肿瘤细胞。
　　（2）胸膜间皮瘤：胸痛明显、胸膜增厚、胸腔积液检查见间皮细胞明显增多、胸膜活检对诊断有重要意义。　
　　四、进一步检查
　　1.痰脱落细胞学检查
　　2.肿瘤标志物
　　3.胸部X线检查
　　4.CT
　　5.MRI
　　6.纤维支气管镜检查
　　7.病理学检查
　　8.核素扫描
　　五、治疗原则
　　根据病人的机体状况，肿瘤的病例类型和临床分期，采用相应的综合治疗措施（包括手术、放疗、化疗、生物治疗）。
　　六、题例
　　病例摘要：男性，58岁，室内装修店主，因咳嗽、咳痰2个月，痰中带血1周入院。
　　患者2个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰，伴右胸背胀痛，无发冷、发热、心悸、盗汗。曾于附近医院按呼吸道感染服用抗生素及消炎止咳中药，疗效不显著。 l周来间断痰中带血，有时血多痰少，但无大量咯血，即来院就诊。
　　发病以来无明显消瘦，近日稍感疲乏，食欲尚可，大小便正常。
　　既往无肺炎、结核病史。吸烟30余年，每日1包左右。近5年从事室内装修业务，经常检查装修情况。
　　查体：T 37℃，P 82次/分，R 20次/分，BP124/84mmHg。发育正常，营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染。双侧锁骨上未及肿大淋巴结，气管中位，无声嘶。双胸廓对称，叩清，右上肺可闻及干啰音，无湿啰音，左肺呼吸音正常，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软、未及肝脾或肿物。未见杵状指，膝反射正常。未引出病理征。
　　辅助检查：Hb120g/L，WBC 8.1×109/L，胸部X线片示，右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　这是一份呼吸科咳嗽咯血病例，读完后初步印象是：原发性支气管肺癌。
　　其诊断依据是：
　　（1）老年男性，亚急性病程。
　　（2）刺激性咳嗽，咳少量灰白色粘痰2个月，伴右胸背胀痛，间断小量咯血1周。
　　（3）既往吸烟30余年，从事室内装修5年。
　　（4）查体：右上肺可闻及干啰音，无湿啰音。
　　（5）辅助检查胸片示右上肺前段有一约3cm×4cm大小椭圆形块状阴影，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。
　　2.鉴别诊断
　　（1）肺炎：多起病急骤，畏寒、发热、咳嗽、咳脓痰，血白细胞多升高，胸片见炎症渗出阴影或肺实变影。患者起病较缓，无畏寒，高热，血白细胞正常，胸片表现与本病不符，考虑可能性较小。
　　（2）慢性支气管炎：患者慢性咳嗽，咳痰，应考虑该病可能。但本病多病程漫长，迁延不愈，反复发作，逐渐加重，早期胸片可无异常，随病程进展可出现肺纹理增粗，紊乱。抗生素治疗有效。与患者胸片表现不符，考虑本病可能性小。
　　（3）肺结核：患者慢性咳嗽，咳痰，胸片示右上肺块状阴影，应考虑该病可能。但本病多见于年轻人，常有低热，乏力，盗汗，消瘦等结核中毒症状，胸片可见两肺尖段渗出阴影或空洞，病灶密度高，有时可有钙化点，边界清楚。考虑本病的可能性较小。可查PPD，痰找结核菌，痰培养等以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）痰脱落细胞检查
　　（2）肿瘤标记物
　　（3）胸部CT
　　（4）活组织检查
　　（5）腹部B超
　　4.治疗原则
　　（1）手术切除，如病人情况许可，无远处转移，应开胸手术切除病变肺叶。
　　（2）化疗、放疗配合，根据病情及病理结果选用，并可加用中药及免疫调节制剂等综合治疗。