临床执业医师实践技能考试病例分析传染病之细菌性痢疾

概念

细菌性痢疾简称菌痢，是由痢疾杆菌（志贺菌属）引起的肠道传染病，又称志贺菌病。主要临床表现是腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症症状。菌痢的肠道病变主要在结肠，以乙状结肠和直肠病变最显著。

　　病原学
　　痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为革兰阴性的无鞭毛杆菌。
　　
　　
　　

　　流行病学
　　（1）传染源：急、慢性菌痢病人及带菌者。
　　（2）传播途径：通过消化道，经粪-口途径传播。
　　（3）易感性：人群普遍易感。
　　（4）流行特征：本病全年均可发生，夏秋季多发。

　　临床表现
　　潜伏期为1-2天。
　　（一）急性菌痢
　　1.普通型（典型）：急起畏寒高热，伴头痛、乏力、食欲减退，并出现腹痛腹泻，多数病人先为稀水样便，1-2天后转为脓血便，每日10-20次或以上，里急后重明显。常伴肠鸣音亢进，左下腹压痛。急性菌痢自然病程为1-2周，多数病例可以自行恢复。
　　
　　2.轻型（非典型）：无明显发热。急性腹泻，每日大便10次以内，稀便有粘液但无脓血。病程3-7天而痊愈。
　　3.中毒性菌痢：2-7岁儿童多见。起病急骤，突然高热，病势凶险，主要表现为严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病，而局部肠道症状很轻甚至缺如。
　　（二）慢性菌痢
　　菌痢病程反复发作或迁延不愈达2个月以上，即为慢性菌痢。

　　实验室检查
　　（一）一般检查
　　1.血常规：WBC增多，可达10-20×10⁹/L，中性粒比例增高。
　　2.便常规：外观呈粘液脓血便。镜检可见白细胞、脓细胞、红细胞，如有巨噬细胞有助于诊断。
　　（二）血清学检查
　　（三）病原学检查
　　1.细菌培养：粪便培养出志贺菌可以确诊。
　　2.特异性核酸检测：核酸杂交或PCR。
　　（四）荧光抗体染色技术
　　（五）X线钡餐：慢性期可见肠道痉挛，动力改变，结肠袋消失，肠腔狭窄，肠粘膜增厚等。
　　（六）结肠镜+活检：病变部位刮取分泌物培养，可提高检出率。

　　诊断要点
　　1.发病多在夏秋季，有不洁饮食史或与菌痢病人接触史。
　　2.临床表现急性期为发热、腹痛、腹泻、里急后重及粘液脓血便，左下腹有明显压痛。慢性菌痢病人则有急性菌痢史，病程超过2个月而病情为愈者。
　　3.粪便镜检：有多数白细胞或脓细胞及红细胞即可诊断。
　　4.确诊有赖于粪便培养出痢疾杆菌。

　　鉴别诊断
　　1.急性菌痢
　　（1）

（2）其他细菌性肠道感染：如空肠弯曲菌、埃希菌感染等，其临床表现与急性菌痢相似，需要依靠大便培养分离并鉴定致病菌型。
　　2.中毒性菌痢
　　（1）流行性乙型脑炎：乙型脑炎病情发展略缓，常在发热数日后进入昏迷或呼吸衰竭，休克少见，脑脊液有阳性发现。
　　（2）其他细菌导致的中毒性休克：多有原发病灶，血培养阳性。
　　3.慢性菌痢需与下列疾病鉴别：
　　（1）结肠癌及直肠癌：有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步做钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜来协助诊断。
　　（2）溃疡性结肠炎：亦有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠粘膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。
　　（3）慢性血吸虫病：有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜粘膜活检到血吸虫卵。

　　进一步检查
　　1.血常规
　　2.便常规
　　3.便培养
　　4.大便找阿米巴滋养体
　　5.钡灌肠
　　6.纤维结肠镜+活检 （注意有禁忌症者不要使用）
　　7.中毒性菌痢必要时查脑脊液

　　治疗原则
　　1.急性菌痢
　　（1）一般治疗：注意休息，消毒隔离。
　　（2）对症治疗：保持水、电解质平衡，高热适当予以退热药及物理降温。
　　（3）抗菌治疗
　　2.慢性菌痢
　　（1）一般治疗：饮食应营养丰富，容易消化。
　　（2）抗菌治疗
　　（3）调整肠道菌群
　　（4）中医中药治疗
　　3.中毒性菌痢
　　（1）抗菌治疗
　　（2）抗休克治疗
　　（3）解除血管痉挛
　　（4）防治脑病

　　题例
　　病例摘要：男性，36岁，干部，因发热、腹痛、脓血便3天来诊。
　　患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热，体温38.2℃，畏冷，无寒战，同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻，大便每天10余次至数十次，为少量脓血便，以脓为主，无特殊恶臭味，伴里急后重，无恶心和呕吐，自服黄连素和退热药无好转。发病以来进食少，睡眠稍差，体重似略下降（具体未测），小便正常。
　　既往体健，无慢性腹痛、腹泻史，无药物过敏史。无疫区接触史。
　　查体：T 38.5 ℃，P 96次/分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。急性热病容，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽（一）。心肺（一），腹平软，左下腹有压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），肠鸣音5次／分。
　　实验室检查：Hb 124g/L，WBC 16.4×10⁹/L，N 88%，L 12%，PLT 200×10⁹/L；粪便常规：粘液脓性便，WBC多数／HP，RBC 3～5／HP；尿常规（一）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据:
　　初步诊断：急性细菌性痢疾。
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，急性病程。
　　（2）不洁进食后第3天突然发热，下腹痛，脓血便，伴里急后重。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体T 38.5 ℃，急性热病容，
　　（5）辅助检查 血WBC数和中性比例增高，粪便常规见WBC多数／HP，RBC 3～5／HP。
　　2.鉴别诊断
　　（1）急性阿米巴痢疾：患者不洁饮食后腹痛，腹泻，应考虑本病，但本病潜伏期多数周至数月，一般无发热，腹痛轻，多为右下腹痛，无里急后重，大便镜检白细胞少，红细胞多，可找到溶组织阿米巴滋养体，血白细胞一般无明显升高。与本患者不符，可进一步便找阿米巴滋养体以除外。
　　（2）细菌性食物中毒：多为群体性发病，呕吐重，稀水样或血水样便，白细胞少，可行便培养以除外。
　　（3）其他急性肠道细菌感染：最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。
　　3.进一步检查：
　　（1）粪便细菌培养及药敏试验。
　　（2）粪便找溶组织阿米巴滋养体。
　　4.治疗原则
　　（1）病原治疗：首选氟喹诺酮类药物，并应参照细菌药物敏感试验选药。
　　（2）对症治疗。