临床执业医师实践技能考试病例分析传染病之病毒性肝炎

病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的一组全身性传染病。按病原学分类目前有甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）和戊型肝炎（hepatitis E）。本节主要介绍前三种。

　　病原学
　　（1）甲型肝炎病毒（HAV）：为RNA病毒。HAV能感染人的血清型只有1个，故只有一个抗原抗体系统，感染后产生IgM型和IgG型抗体。HAV对外界抵抗力较强。80℃5分钟或100℃1分钟可完全灭活。 
　　
　　（2）乙型肝炎病毒（HBV）：为DNA病毒。HBV的抵抗力很强，100℃10分钟或65℃10小时可使HBV传染性消失。
　　
　　（3）丙型肝炎病毒：HCV基因组为单股正链RNA。对有机溶剂敏感，如10%氯仿可杀灭HCV。血清经100℃5分钟或60℃10小时或1/1000福尔马林37℃6小时熏蒸均可使HCV传染性消失。

　　流行病学
　　（1）甲型肝炎：①传染源：急性甲型肝炎患者及隐性感染者；②传播途径：主要是粪-口传播。③易感人群：抗HAV阴性者。
　　（2）乙型肝炎：①传染源：急、慢性乙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：主要有母婴传播和血液、体液传播。③易感人群：抗HBs阴性者。
　　（3）丙型肝炎：①传染源：急、慢性丙型肝炎患者及病毒携带者；②传播途径：输血及血制品，注射，经破损的皮肤和粘膜，生活密切接触，性接触传播，母婴传播等。③易感人群：人类对HCV普遍易感。
　　临床表现
　　不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性，临床上分为急性肝炎（包括急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎）、慢性肝炎（再分为轻、中、重三度）、重型肝炎（有急性、亚急性、慢性三型）、瘀胆型肝炎、肝炎后肝硬化。
　　1.急性肝炎 各型病毒均可引起，甲肝不转为慢性。
　　（1）急性黄疸型肝炎：黄疸前期主要有全身乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区痛、尿色加深等。甲肝多起病较急，发热伴畏寒，乙肝、丙肝起病较缓。黄疸期自觉症状好转，发热消退，尿黄加深，巩膜和皮肤出现黄疸。肝大，质软，边缘锐利，有压痛和叩痛。肝功能检查ALT和胆红素升高，尿胆红素阳性。恢复期症状逐渐消失，黄疸消退，肝、脾回缩，肝功能恢复正常。
　　
　　（2）急性无黄疸型肝炎：除无黄疸外，其他临床表现与黄疸型相似。一般起病较缓，症状较轻。
　　2.慢性肝炎
　　轻度：病情较轻，可反复出现乏力、头晕、食欲减退、厌油、尿黄、肝区不适、睡眠不佳、肝稍大有轻触痛，可有轻度脾大。中度：症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间。
　　重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲差、腹胀、尿黄、便溏等，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，ALT和（或）AST反复或持续升高。
　　慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

凡ALB≤32g/L，TBil＞正常上限5倍，PTA60%～40%，CHE＜4500U/L，四项中有一项者，可诊断重度慢性肝炎。
　　3.重型肝炎 
　　所有肝炎病毒均可引起重型肝炎，但甲型、丙型少见。
　　（1）急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，出现肝性脑病表现，。黄疸急性加重，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，PTA＜40%等。本型病死率高。
　　（2）亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死。以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周内出现极度乏力、食欲缺乏、频繁呕吐、腹胀等中毒症状。黄疸进行性加深，明显腹胀，肝性脑病，明显出血倾向，PTA＜40%。
　　（3）慢性重型肝炎：临床表现同亚急性重型肝炎，但在慢性肝病基础上发生。
　　4.瘀胆型肝炎：以肝内瘀胆为主要表现。自觉症状较轻，黄疸较深，皮肤瘙痒，大便色浅，肝大。血清TBil明显升高，直接胆红素为主。大多数病人可顺利恢复。
　　5.肝炎后肝硬化（详见肝硬化章节）
　　实验室检查
　　（一）血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞，Hb下降。
　　（二）尿常规：肝细胞性黄疸时，尿胆红素和尿胆原均阳性。
　　（三）肝功能检查
　　1.血清酶测定
　　（1）ALT：反映肝细胞功能的常用指标。
　　（2）AST：慢性肝炎、肝硬化时，AST/ALT常＞1，比值越高，则预后越差。
　　（3）GGT：肝炎和肝癌患者可显著升高。
　　（4）ALP：胆汁排泄受阻时，明显升高。
　　（5）CHE：其值越低，提示病情越重。
　　2.血清蛋白：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时ALB下降，γ球蛋白升高，A/G比例下降甚至倒置。
　　3.胆红素：反应肝细胞损伤的重要指标。
　　4.PTA：＜40%是诊断重型肝炎的重要依据。
　　5.血氨：升高常见于重型肝炎、肝性脑病患者。
　　6.血糖：重型肝炎患者常伴血糖降低。
　　7.血浆胆固醇：肝细胞严重受损时，血浆胆固醇明显下降。
　　（四）病原学检查
　　1.甲型肝炎
　　（1）抗HAV-IgM：是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。
　　（2）抗HAV-IgG：持续多年或终身，属保护性抗体。
　　2.乙型肝炎
　　（1）HBsAg与抗HBs：HBsAg阳反映现症HBV感染，无症状携带者和慢性患者中HBsAg可持续存在多年，甚至终身。HBsAg本身只有抗原性，无传染性。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。
　　（2）HBeAg与抗HBe：HBeAg表示病毒复制活跃且有较强的传染性。（HBeAg消失而抗HBe出现，提示病毒复制多处于静止状态，传染性降低，但是长期抗HBe阳性并不代表病毒复制停止或无传染性）
　　（3）抗HBc：高滴度抗HBc-IgM有助于诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作。高滴度的抗HBc-IgG通常预示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度的抗HBc-IgG通常预示过去感染，常与抗HBs并存。
　　大三阳：HBsAg，HBeAg，抗HBc阳性，提示病毒复制，传染性强。
　　小三阳：HBsAg，HBeAb，抗HBc阳性，可见于急性感染趋于恢复和慢性HBsAg携带者，传染性弱。
　　（4）HBV-DNA：是病毒复制与传染性的直接标志。
　　3.丙型肝炎
　　（1）抗HCV-IgM和抗HCV-IgG：不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。
　　（2）HCV-RNA：阳性是病毒感染和复制的直接标志。但由于影响因素众多，假阳性率与假阴性率高。
　　（五）影像学检查
　　B超对诊断肝硬化有重要意义，同时可鉴别梗阻性黄疸，脂肪肝及肝内占位性病变。
　　（六）肝组织病理检查
　　对明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度及评估疗效具有重要价值。
　　　　
　　诊断
　　结合流行病学接触史，典型的临床表现，实验室检查特点及病原学检查，一般不难诊断。

　　鉴别诊断
　　（一）其他原因引起的黄疸
　　1.溶血性黄疸：常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰痛、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高，尿胆红素不升高，而尿胆原明显升高。
　　2.肝外梗阻性黄疸：常见病因有胆石症、胰头癌、壶腹周围癌、肝癌、胆管癌等。有原发病症状、体征，肝功能损害较轻，以直接胆红素增高为主。粪便呈浅灰色或白陶土色，尿胆红素升高，尿胆原减少或缺如。肝内外胆管扩张。
　　（二）其他原因引起的肝炎
　　1.其他病毒所致的肝炎：如巨细胞病毒、EB病毒感染等，应根据原发病的临床特点和病原学、血清学检查结果进行鉴别。
　　2.感染中毒性肝炎：如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病、阿米巴肝病、急性血吸虫病等，主要依据原发病的临床特点和实验室检查加以鉴别。
　　3.药物性肝损害：有使用肝毒性药物的病史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。
　　4.酒精性肝病：有长期大量饮酒史，肝炎病毒标志物阴性。
　　5.自身免疫性肝炎：主要依靠自身抗体的检测和病理组织检查。
　　6.脂肪肝：多见于身体肥胖者，血中甘油三酯多增高，B超检查有助于鉴别。
　　7.肝豆状核变性：血清铜及铜蓝蛋白降低，眼角膜边缘可发现凯-弗环（Kayser-Fleischer ring）。
　　治疗原则
　　（一）急性肝炎
　　1.一般治疗：注意休息、营养，避免饮酒及损害肝脏的药物。
　　2.对症支持治疗。
　　（二）慢性肝炎
　　1.一般治疗：适当休息，合理饮食。
　　2.药物治疗
　　（1）改善和恢复肝功能：护肝药、降酶药、退黄药。
　　（2）免疫调节：如胸腺肽、转移因子等。
　　（3）抗肝纤维化 （主要有丹参，冬虫夏草，γ干扰素等）
　　（4）抗病毒治疗：主要药物有IFN-α、拉米夫定等。
　　（三）重型肝炎
　　1.一般和支持疗法：绝对卧床休息，重症监护，预防感染，尽量减少蛋白质供应，维持水、电解质、酸碱平衡，禁用对肝、肾有损害的药物。
　　2.促进肝细胞再生：如肝细胞生长因子。
　　3.防治并发症。
　　4.肝移植。
　　题例
　　病例摘要：男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。
　　患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。
　　既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。
　　查体：T 37.8℃，P 84 次／分，R 18次／分，BP 120／80mmHg。
　　一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽（-），心肺（-），腹平软，肝肋下2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音（-），下肢无水肿。
　　实验室检查：Hb 126g／L，Ret 1.O%，WBC 5.2×109／L，N 65%，L 30%，M 5%，Plt200×109／L；尿常规（-），尿胆红素（+），尿胆原（+）；粪便常规（-），便潜血（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。
　　其诊断依据是：
　　（1）青年男性，急性病程。
　　（2）3周前无明显诱因发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等表现，1周后出现黄疸。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。
　　（5）辅助检查尿胆红素（+），尿胆原（+）。
　　2.鉴别诊断与其他原因黄疸鉴别。
　　（1）溶血性黄疸：多有服药、感染等诱因，常伴贫血，Ret升高，尿胆红素（-），考虑与患者不符，可查血清胆红素进一步除外。
　　（2）肝外阻塞性黄疸：有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原（-），血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。与患者不符，可进一步查腹部B超以除外。
　　3.进一步检查：
　　（1）肝功能
　　（2）抗HAV，乙肝五项，抗HCV。
　　（3）腹部B超。
　　4.治疗原则 
　　（1）一般治疗：注意休息、营养、严禁饮酒，避免肝损害药物等。
　　（2）对症支持治疗。
　　（3）除急性丙型肝炎外一般不用抗病毒药物。