临床执业医师实践技能考试病例分析儿科疾病之小儿常见发疹性疾病

一、麻疹
　　　　

（一）概念　
　　麻疹是由麻疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以发热、咳嗽、流涕、结膜炎、口腔麻疹粘膜斑（又称Koplik spots）及全身斑丘疹为主要特征。
　　（二）病因及流行病学
　　病原为麻疹病毒，麻疹患者为最主要的传染源，潜伏期末至出疹后的5天内都具有传染性。传播方式主要为空气飞沫传染，多见于6个月～5岁小儿，好发季节为冬春季。
　　（三）临床表现
　　 典型麻疹
　　（1）潜伏期：一般为6～18天，可有低热及全身不适。
　　（2）前驱期：一般持续3～4天，主要有发热、咳嗽、流涕、流泪，眼结合膜充血、畏光及咽痛和周身乏力。病后的第2～3天，于第二磨牙相对应的颊粘膜处，可见麻疹粘膜斑（Koplik斑），为麻疹前驱期的特异性体征，有诊断价值。
　　 　　

（3）出疹期：多于发热后的3～4天出疹，此时发热、呼吸道症状达高峰。皮疹先出现于耳后、发际，渐及前额、面、颈，自上而下至胸、腹、背及四肢，最后达手掌和足底，2～3天波及全身。
　　皮疹初为淡红色斑丘疹，压之退色，疹间皮肤正常，继之转为暗红色，可融合成片，部分病例可出现出血性皮疹。
　　　

（4）恢复期：出疹3～4天后，按出诊先后顺序依次消退。此期体温下降，全身症状明显减轻。疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及浅褐色色素沉着，7～10天痊愈。
　　　　

非典型麻疹：
　　①轻型麻疹
　　②重型麻疹
　　③异型麻疹
　　④无皮疹型麻疹
　　（四）辅助检查
　　1.血常规 白细胞总数减少，淋巴细胞增多。
　　2.血清学检查 血清特异性IgM和IgG抗体。
　　3.病原学检查 麻疹病毒抗原检测。RT-PCR。
　　（五）并发症
　　1.肺炎：为麻疹的最常见并发症。
　　2.喉炎
　　3.心肌炎
　　4.脑炎
　　5.亚急性硬化性全脑炎：是麻疹的一种远期并发症，较罕见。
　　（六）诊断要点
　　典型病例不难诊断。根据当地有麻疹流行，患儿有接触史，典型麻疹的临床表现，如急性发热，上呼吸道卡他症状，结膜充血、畏光，口腔麻疹粘膜斑等即可诊断。非典型病例，
　　需依赖于实验室检查。
　　（七）治疗原则
　　1.一般治疗：卧床休息，注意温度、湿度，避免强光刺激，保持眼、鼻口腔清洁，给予营养丰富，易于消化的食物。一般病人隔离至出疹后5天，合并肺炎者应延长至出疹后10天。
　　2.对症治疗。
　　3.并发症治疗。

　　二、风疹
　　（一）概念
　　风疹是由风疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病，临床以低热、皮疹及耳后、枕部淋巴结肿大和全身症状轻微为特征。
　　（二）病因及流行病学
　　病原为风疹病毒，患儿从出疹前5天至出疹后2天均有传染性。主要通过空气飞沫经呼吸道传播，多见于1～5岁儿童，四季均可发生，但以冬春季高发。
　　（三）临床表现
　　（1）潜伏期：14～21天。
　　（2）前驱期：1～2天，症状多较轻微。
　　（3）出疹期：多于发热1～2天后出疹，为红色斑疹、斑丘疹，最早见于面颊部，迅速扩展至躯干和四肢，1天内布满全身，但手掌及足底常无皮疹。多于3天内迅速消退，不留色素沉着。耳后、枕部及后颈部淋巴结肿大明显。
　　　　　　

（四）诊断和鉴别诊断
　　典型病例可根据流行病学及临床特点，诊断并不困难。对不典型病人，可做有关病原学或血清学检测。
　　（五）治疗原则
　　1.注意休息，加强护理。
　　2.对症、支持治疗。

　　三、幼儿急疹
　　（一）概念
　　幼儿急疹是人疱疹病毒6型引起的一种以高热、皮疹为特点的疾病。
　　（二）病因及流行病学
　　病原为人疱疹病毒6型，多见于6～18个月小儿，春秋两季多见。
　　　

（三）临床表现
　　（1）潜伏期　　8～14天左右。
　　（2）前驱期　　起病急，体温突然升高达39～41℃，持续3～5天，一般情况良好。
　　（3）出疹期　　热退9～12小时出现皮疹，皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，散布在躯干、颈部及上肢，皮疹间有正常皮肤，几小时内皮疹开始消退。一般在2～3天内消失，无色素沉着及脱屑。
　　（四）诊断要点
　　 根据突起高热、一般情况好、热退疹出的临床特点可诊断。
　　（五）治疗原则
　　对症治疗。

　　四、水痘
　　（一）概念
　　水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病，临床以斑疹、丘疹、疱疹和结痂共同存在为特征。
　　（二）病因及流行病学
　　病原为水痘－带状疱疹病毒，患者从发病前1～2天至皮疹干燥结痂均有传染性。主要通过空气飞沫和接触传播，婴幼儿和学龄前儿童发病率较高，四季均可发生，但以冬春季高发。
　　（三）临床表现
　　（1）潜伏期　　14天左右。
　　（2）前驱期　　婴幼儿常无前驱症状或症状轻微，年长儿可有畏寒、低热、头痛、乏力及咽痛等表现，持续1～2天后出现皮疹。
　　（3）出疹期　　发热数小时至24小时出疹，先于躯干和头部，后波及面部和四肢。初为红色斑疹，数小时变为丘疹，再数小时左右发展成疱疹。1～2天后疱疹从中心开始干枯、结痴，红晕消失。1周左右痂皮脱落，一般不留瘢痕。皮疹呈向心性分布，分批出现，可见丘疹、疱疹、痂疹同时存在。10天左右可自愈。
　　　　　　　　

（四）辅助检查
　　1.血常规 白细胞总数正常或稍低。
　　2.疱疹刮片
　　3.血清学检查
　　4.病毒分离
　　5.PCR检测特异性病毒DNA
　　（五）诊断及鉴别诊断
　　典型病例，根据其流行病学及皮疹特点，诊断不难。结合外周血检测抗原、抗体，可确诊。
　　（六）治疗原则
　　1.严密隔离至皮疹全部结痂为止。
　　2. 对症治疗、加强护理、防治感染。
　　2.抗病毒治疗首选阿昔洛韦。
　　3.防治并发症。

　　五、猩红热
　　（一）概念
　　猩红热是一种由A族溶血性链球菌所致的急性呼吸道传染病，其临床以发热、咽峡炎、全身弥漫性红色皮疹及疹退后皮肤脱屑为特征。
　　（二）病因及流行病学
　　病原为A族β型溶血性链球菌，带菌者和不典型病例为主要传染源，通过空气飞沫传播，多见于3～7岁的儿童，冬春季高发。
　　（三）临床表现
　　（1）潜伏期　　通常为2～3天。
　　（2）前驱期　　一般不超过24小时。起病急骤，有畏寒，高热伴头痛、恶心、呕吐、咽痛等。
　　（3）出疹期　　发病后1～2天出疹，从耳后、颈及上胸部迅速波及躯干和上肢。最后到下肢。皮疹为全身皮肤弥漫性发红，其上有点状红色皮疹，高出皮面，有粗糙感，压之退色，疹间无正常皮肤。
　　　　

猩红热皮疹
　　猩红热特征表现：
　　①贫血性皮肤划痕：以手按压患者皮肤则红色可暂时消退数秒，出现苍白的手印。
　　②帕氏线：在皮肤皱褶处，如腋窝、肘弯和腹股沟等处，皮疹密集成线压之不退。
　　　　

帕氏线
　　③杨梅舌：发疹2～3天后舌面清净呈牛肉样深红色，舌刺红肿明显，突出于舌面上。
　　可出现口周苍白区，但特异性较差。
　　　　

杨梅舌
　　　　

杨梅舌
　　　　

口周苍白圈
　　（4）恢复期　　皮疹3～5天后颜色转暗、消退，按出疹先后顺序脱皮。
　　

　　（四）辅助检查
　　1.血象 白细胞总数增加，约在10～20×109/L，中性粒细胞可达80%以上。
　　2.血清学检查
　　3.细菌培养
　　（五）诊断
　　典型皮疹、帕氏线，“杨梅”舌等是诊断猩红热的主要依据，再结合全身症状如发热、咽痛、扁桃体红肿，以及流行病学特点，诊断并不难。结合实验室检查可明确。
　　（六）治疗原则
　　1.早期隔离病人。
　　2. 一般对症治疗。
　　3.抗菌治疗首选青霉素。
　　小儿发疹性疾病鉴别诊断

题例
　　病例摘要：患儿，男孩，7个月，因发热3天、皮疹1天就诊。
　　患儿3天前无明显诱因出现发热，体温39～40℃，流涕，轻咳。家长予退热药及感冒
　　冲剂口服，今日体温正常，因中午出现皮疹而就诊。
　　既往史无特殊，否认传染病接触史。
　　个人史：第2胎第1产，足月剖宫产，人工喂养，已添加辅食。规律接受预防接种。
　　查体：T 36.8℃，一般情况好，躯干、面部散在红色斑丘疹，咽部充血双肺呼吸音清，
　　心率135次/分，律齐，腹软，肝脾未及。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：幼儿急疹。
　　诊断依据：
　　（1）7个月小儿，急性病程。
　　（2）患儿3天前无明显诱因出现高热，伴流涕，轻咳，热退后疹出。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体一般情况好，躯干、面部散在红色斑丘疹，咽部充血。
　　（5）辅助检查暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　见上表
　　3.进一步检查
　　血常规
　　4.治疗原则　　
　　对症治疗：如出现发热，退热、保持皮肤清洁，预防继发皮肤感染。