临床执业医师实践技能考试病例分析儿科疾病之小儿腹泻

概　述
　　（一）概念
　　小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿最常见的疾病之一。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。
　　
　　（二）病因
　　1.感染因素
　　1）肠道内感染
　　①病毒感染：轮状病毒等。
　　②细菌感染：致腹泻性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，沙门菌等。
　　③真菌感染
　　④寄生虫感染
　　2）肠道外感染
　　3）抗生素相关性腹泻
　　2.非感染因素
　　1）饮食因素
　　2）气候因素
　　（三）临床表现
　　1.腹泻的共同临床表现
　　1）轻型
　　起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
　　2）重型：多由肠道内感染引起。常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。
　　①胃肠道症状：包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。
　　②水、钠平衡紊乱
　　等渗性脱水临床表现与分度

等渗性脱水：血清钠130～150mmol/L；
　　低渗性脱水：血清钠＜130mmol/L；
　　高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L。
　　③钾平衡紊乱
　　正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。
　　④低钙、低镁血症
　　⑤代谢性酸中毒：患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。
　　2.几种常见类型肠炎的临床特点
　　1）轮状病毒肠炎
　　好发于秋、冬季。多见6～24月小儿。潜伏期1～3天。起病急，常伴有发热及上呼吸道症状，呕吐先于腹泻，大便次数多达10次或更多，水样或蛋花汤样大便，无腥臭味。常伴有脱水、酸中毒。病程自限，3～8天。大便镜检：偶有少量白细胞。
　　显微镜下的轮状病毒
　　
　　2）产毒性细菌引起的肠炎：多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，量多，呈水样或蛋花样混有粘液，镜检无白细胞。伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。
　　3）侵袭性细菌（包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等）引起的肠炎：全年均可发病，多见于夏季。起病急，高热甚至可以发生热惊厥。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应的致病菌。
　　大肠杆菌
　　
　　空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，且有脓血便，腹痛甚剧烈，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎等。
　　空常弯曲菌
　　
　　耶尔森菌小肠结肠炎，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎。
　　鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎，有胃肠炎型和败血症型，新生儿和＜1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。
　　4）出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。
　　5）抗生素诱发的肠炎：长期应用抗生素，免疫低下者，可致肠道菌群失调，使肠道耐药菌生长。如：金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌和真菌等。轻者仅腹泻数日，重者脱水酸中毒，甚至休克。
　　金黄色葡萄球菌性肠炎：是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。全身中毒症状重，甚至休克。大便有腥臭味，水样，粘液较多，少数为血便。大便常规有大量的脓细胞和成簇的革兰阳性球菌。
　　金黄色葡萄球菌
　　
　　假膜性肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌引起。除万古霉素和胃肠道外用氨基糖苷类外，其他抗生素均可诱发本病。也可见于外科术后。大便水样，可有假膜排出，少数血便。大便厌氧培养，组织培养法检测细胞毒素。
　　真菌性肠炎：为白色念珠菌感染。常伴鹅口疮。大便泡沫较多，有粘液，可见豆腐渣样改变，偶见血便。大便镜检可见真菌孢子和假菌丝或做真菌培养。
　　

　　诊断要点
　　1.患儿年龄，病程缓急，发病季节。
　　2.症状：
　　消化道症状：大便次数，量，性状，颜色，气味，有无脓血，有无伪膜等；食欲不振，呕吐等。
　　全身症状：脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、尿少，口渴，精神烦躁或萎靡、嗜睡，抽搐，惊厥甚至昏迷、休克。
　　3.既往病史（喂养史、过敏史、上呼吸道感染史及流行病学资料）
　　4.体征：皮肤干燥，眼窝凹陷，四肢凉，血压下降等脱水，休克表现。
　　5.辅助检查：便常规是否有红白细胞，及病原菌。便培养。血Na+，K+，Ca2+，Mg2+，血气分析。

　　鉴别诊断
　　1.大便无或偶见少量白细胞者需与下列疾病鉴别
　　1）生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育。
　　
　　2）吸收功能障碍的疾病（原发或继发乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良，过敏性腹泻等）：发病早，多为慢性腹泻，调整或改变配方奶，症状缓解，或可找到过敏原如：牛奶、大豆等，粪便酸度、还原糖试验等检查有助于鉴别。
　　2.大便有较多的白细胞者需与下列疾病鉴别
　　1）细菌性痢疾：常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。
　　2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现典型的赤豆汤样血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气，门静脉充气征等。

　　进一步检查
　　1.大便常规、大便涂片
　　2.大便培养
　　3.血气分析（或二氧化碳结合力）
　　4.血电解质
　　5.必要时腹部X线片

　　治疗原则
　　1.饮食疗法
　　2.纠正脱水酸中毒及电解质紊乱
　　3.控制感染
　　4.微生态疗法
　　5.胃肠粘膜保护剂
　　6.对症处理。

　　题　例
　　病例1
　　病例摘要：男性，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来诊。
　　患儿三天前无明显诱因突然高热39℃，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天3～5次，胃内容物，非喷射性，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时无尿。
　　既往无腹泻和呕吐史。个人史：第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。
　　查体：T38.9℃，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135次/分，律齐，心音稍低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，神经系统检查无异常。
　　实验室检查：Hb110g/L，WBC8.6×109/L ，PLT200×109/L ；粪便常规偶见WBC。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：
　　小儿腹泻（小儿轮状病毒性肠炎）
　　重度脱水
　　其诊断依据是：
　　（1）1岁小儿，急性病程。
　　（2）发热、腹泻、呕吐3天，大便每天10次以上，稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味。病后尿少，近10小时无尿。
　　（3）既往无殊。
　　（4）查体T38.9℃，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，急性重病容，面色发灰，皮肤弹性差，心率135次/分，腹稍胀，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉。
　　（5）辅助检查血常规正常，粪便常规偶见WBC。
　　2.鉴别诊断
　　（1）细菌性痢疾：患儿腹泻，发热，伴重度脱水，应注意本病可能。但本病常有痢疾接触史，便次多，量少，排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，与本患儿不符，可查便培养以进一步除外。
　　（2）坏死性肠炎：中毒症状较严重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，而本患儿为黄色稀水样，蛋花汤样大便，考虑本病可能性小，可查立卧位腹平片以进一步除外。
　　（3）生理性腹泻：多见于半岁内婴儿，生后不久即出现腹泻，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，本患儿已1岁，且腹泻为急性病程，伴随明显脱水症状，考虑本病可能性很小，可基本除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血电解质
　　（2）血气分析
　　（3）便培养
　　（4）腹平片
　　4.治疗原则
　　（1）纠正脱水
　　（2）对症治疗

　　病例2
　　病史摘要：女孩，1岁10个月，呕吐、腹泻3天。
　　患儿3天来排蛋花汤样便，每日 10余次，食欲差，伴呕吐，每日呕吐3～4次，为胃内容物，低热，不咳，尿少。患儿平素健康。
　　查体：体重9kg，T 37.8℃，P 130次／分，R 30次/分，精神不振，眼窝凹陷，皮肤弹性差。颈软，双肺呼吸音清，心音有力，律齐，腹软稍胀，肝脾未及。肠鸣音0～1次／分。
　　辅助检查：血常规示WBC 5.1×109/L。中性粒细胞35%，淋巴细胞65%，RBC 5.12×1012／L，Hb 149g/L，PLT 352×109/L。便常规示脂肪球0～1／HP，潜血（-）。血钾3.0mmol／L，血钠133mmol／L，血氯102mmol／L，二氧化碳结合力15mmol／L（正常22-29）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据 诊断为：
　　幼儿腹泻（轮状病毒肠炎）
　　中度等渗性脱水
　　低钾血症
　　代谢性酸中毒（轻度）
　　其诊断依据为：
　　（1）1岁10个月患儿，急性病程
　　（1）呕吐、腹泻3天，蛋花汤样便，便次每日10余次，伴呕吐，低热，尿少，食欲差。
　　（2）既往体健。
　　（3）查体T 37.8℃，P 130次／分，精神不振，眼窝凹陷，皮肤弹性差，腹稍胀。
　　（4）辅助检查便常规有脂肪球，血象不高，血钠133mmol／L，血钾3.0mmol／L，二氧化碳结合力15mmol／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）细菌性痢疾
　　（2）坏死性肠炎
　　（3）生理性腹泻
　　 3.进一步检查
　　（1）血钙、血磷。
　　（2）血气分析。
　　（3）便培养。
　　（5）腹平片。
　　4.治疗原则
　　（1）纠正脱水，低钾血症，酸中毒。
　　（2）对症治疗。