临床执业医师实践技能考试病例分析风湿免疫系统之类风湿关节炎

概述
　　类风湿关节炎（RA）是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病。本病以双手、腕、膝、踝和足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。

　　临床表现
　　（一）关节表现
　　1.疼痛及压痛：关节疼痛的最常见部位是双手近端指间关节、掌指关节、腕关节，特点为持续性和对称性关节疼痛和压痛。
　　
　　2.肿胀：以双手近端指间关节、掌指关节及腕关节最常受累。
　　
　　3.晨僵：是指关节部位的发紧和僵硬感。清晨起来时明显，活动关节后改善。
　　4.关节畸形：晚期患者可出现关节破坏和畸形。关节畸形最常见于双手近端指间关节、掌指关节及腕关节。
　　
　　5.骨质疏松
　　（二）关节外病变
　　1.类风湿结节：多发于易受摩擦的骨突起部位，一般为直径数毫米至数厘米的硬性结节，不易活动，无疼痛及触痛。
　　
　　2.血管炎：临床上出现指（趾）坏疽、梗塞、皮肤溃疡、紫癜、角膜炎、视网膜血管炎或肝脾肿大。
　　3.心脏：可出现心包炎、心内膜炎和心肌炎。
　　4.胸膜和肺：常见肺间质纤维化和胸膜炎。
　　5.肾损害：本病可出现膜性及系膜增生性肾小球肾炎、间质性肾炎、淀粉样变性等。
　　6.神经系统损害。
　　7.淋巴结病：可伴有淋巴结肿大。
　　8.其他关节外表现：胃肠道、肝脏、脾及胰腺损害。

　　实验室和辅助检查
　　（一）血清及细胞学检查
　　1.自身抗体
　　（1）类风湿因子（RF）
　　（2）其他自身抗体，抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体等。
　　2.HLA-DR4/DR1
　　3.急性时相反应物　CRP，ESR
　　4.血液学改变　可伴有贫血，多与病情活动程度有关。
　　（二）滑液
　　滑液多呈炎性特点，白细胞总数可达10000个/mm3。C3多下降，可检测出RF阳性。
　　（三）影像学
　　1.X线检查　典型表现为近端指间关节的梭形肿胀、关节面模糊或毛糙及囊性变。晚期出现关节间隙狭窄甚至消失，普遍骨质疏松。
　　
　　2.CT
　　3.MRI
　　（四）关节镜及针刺活检

　　诊断要点
　　美国风湿病学会1987年RA分类标准①晨僵，持续至少1小时（≥6周）；②至少3个关节区的关节炎。（≥6周）；③手关节炎。（≥6周）；④对称性关节炎（≥6周）；⑤皮下结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手和腕关节X线片显示受累关节骨侵蚀或骨质疏松。符合上述7项中至少4项者即可诊为RA。

　　鉴别诊断
　　1.骨关节炎：其特点包括：①中、老年人多发，起病缓慢；②膝、髋、手及脊柱关节易受累，而掌指、腕和其他关节较少受累；③活动后疼痛加重；④晨僵小于半小时。⑤无皮下结节及血管炎等关节外表现；⑥RF阴性。
　　2.反应性关节炎：其特点为①青年男性多见；②起病急，发病前常有肠道或泌尿道感染史；③以外周大关节（尤其下肢关节）非对称性受累为主；④关节外表现为眼炎、尿道炎、龟头炎、溢脓性皮肤角化病及发热等；⑤HLA-B27多阳性；⑥RF阴性。
　　3.强直性脊柱炎：主要特点为：①青年男性多发，起病缓慢；②以骶髂及脊柱关节受累为主；③常伴有肌腱病的表现；④关节外表现多为虹膜睫状体炎、心脏传导阻滞及主动脉瓣关闭不全等；⑤X线可见骶髂关节侵蚀、破坏或融合；⑥HLA-B27阳性；⑦RF阴性；⑧有家族发病倾向。
　　4.银屑病关节炎：本病患者RF阴性，关节受累比类风湿关节炎少，有特征性银屑疹和指甲病变。
　　5.系统性红斑狼疮：SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。

　　进一步检查
　　1.血常规。
　　2.血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）。
　　3.类风湿因子（RF）。
　　4.抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
　　5.关节X线检查。
　　6.关节液检查。

　　治疗原则
　　1.一般治疗　关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。
　　2.药物治疗
　　①非甾体抗炎药　一线抗风湿药。
　　②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂　如柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤、羟氯喹等。
　　③糖皮质激素　一般不作为首选。
　　④免疫及生物治疗
　　⑤植物药
　　3.外科治疗

　　题例
　　病例摘要：患者，女性，55岁，因多关节肿痛4月余来诊。4个月前出现右手近端指间关节（PIP）（4、5）、掌指关节（MCP）（1、2）肿痛，晨僵10分钟。此后右膝关节肿痛，逐渐加重，伸屈明显受限，局部皮温增高，抗感染治疗无效。2个月前双腕、右踝及右足跖趾关节（MTP）肿痛，伴双肩、左足MTP、左手PIP（3）及颈部疼痛。无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。既往患“白癜风”6年。
　　查体：一般状况可，颜面、颈背、四肢远端见多发大小不等片状色素脱失斑。心、肺及腹部未见异常。双腕关节肿（+），压痛（++），背伸受限；右手PIP（4、5）、左手PIP（3）关节肿（+），压痛（+）；右手MCP（1、2）关节压痛（+）；右膝关节肿（++），压痛（++），伸屈受限；右踝关节肿（++），压痛（++）；右足MTP关节（++），压痛（++）。
　　实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功正常；ESR 97mm／h；CRP 13.8 mg／dl；RF 265.1U/ml。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：类风湿关节炎
　　诊断依据：
　　（1） 中老年女性，慢性病程，隐匿起病。
　　（2）患者多关节对称性、持续性肿胀、疼痛4个月，主要累及手足小关节。
　　（3）既往无皮下结节、光过敏、雷诺现象及口眼干。
　　（4）查体多关节肿胀、压痛，主要累及手足小关节。
　　（5）辅助检查RF明显升高，ESR、CRP明显升高。
　　2.鉴别诊断
　　（1）骨性关节炎:主要累及膝、髋等负重关节，手以远端指间关节骨性膨大为特点，ESR、CRP增高不明显，RF阴性。
　　（2）系统性红斑狼疮：关节外表现较突出，血清抗核抗体、抗ds-DNA、抗ANA抗体阳性。
　　（3）强直性脊柱炎：多见于青年男性，常有家族史，以脊柱炎和骶髂关节炎为特点，血清RF阴性。
　　3.进一步检查
　　①抗核周因子、抗环状瓜氨酸抗体。
　　②关节X线检查。
　　③关节液检查。
　　4.治疗原则：
　　1）一般治疗　关节肿痛明显时应注意休息与制动，缓解期应注意功能锻炼。
　　2）药物治疗
　　①非甾体抗炎药
　　②缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂