临床执业医师实践技能考试病例分析运动系统之大关节脱位

　　肩关节脱位约占全身关节脱位的1/2。根据脱位方向分为四种：①前脱位；②后脱位；③上脱位；④下脱位。各种脱位中，以盂肱关节前脱位最为常见，占95%以上。
　　

　　诊断依据
　　1.有外伤史，多为间接外力所致。
　　2.患肩关节疼痛，肿胀，关节活动受限，以健手扶持患肢前臂，头倾向患肩。
　　3.局部特异体征：①弹性固定；②Dugas征阳性；③畸形：“方肩畸形”；④关节盂空虚。
　　
　　4.X线检查：可了解脱位的类型，是否合并骨折等。CT检查可清楚显示关节脱位方向，以及合并的骨软骨损伤。必要时可行MRI检查，进一步了解关节、韧带及肩袖损伤。
　　

　　鉴别诊断
　　1.肱骨外科颈骨折：疼痛、肿胀、活动受限，可有反常活动，骨擦音，骨擦感，无弹性固定，Dugas征阴性，关节盂不空虚。X线片可进一步明确诊断。
　　2.肩部软组织损伤：可有疼痛、肿胀、活动受限，但没有畸形，Dugas征阴性，关节盂不空虚，X线片可进一步明确诊断。

　　进一步检查
　　1.X线检查。
　　2.CT。
　　3.MRI。
　　治疗原则
　　1.复位，包括手法复位和切开复位。手法复位经典方法有Hippocrates法（手牵足蹬法），Stimson法（悬垂法）等。
　　2.固定
　　3.功能锻炼

　　【例题】
　　病历摘要：
　　35岁男性，伤后右肩关节疼痛不敢活动1小时。
　　1小时前摔倒后手掌着地受伤，伤后右肩关节疼痛不敢活动，来诊时左手托着右肘，头向右肩倾斜。
　　查体：右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚,Dugas征阳性。患肢感觉、运动和血
　　液循环情况未见明显异常。
　　辅助检查：右肩关节前后位（正位）X片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。
　　分析步骤：
　　1.临床诊断：右肩关节前脱位
　　2.诊断依据
　　（1）摔倒后手掌着地受伤史；
　　（2）右肩关节疼痛不敢活动，左手托着右肘，头向右肩倾斜；
　　（3）右肩部方肩畸形、弹性固定、关节盂空虚、Dugas征阳性；
　　（4）右肩关节前后位（正位）片显示肱骨头位于喙突下方，关节盂空虚。
　　3.鉴别诊断
　　（1）肱骨外科颈骨折：可有疼痛、肿胀、活动受限表现，但Dugas征阴性，关节盂无空虚。可有反常活动，X线检查可见骨折线，本病例X线检查不支持，可进一步查CT以除外。
　　（2）肩部软组织损伤：有受伤后肩部疼痛，肿胀，活动受限表现，但无方肩畸形、无弹性固定、无关节盂空虚，Dugas征阴性，考虑可基本除外。
　　4.进一步检查
　　肩关节CT检查，必要时可查MRI。
　　5.治疗
　　（1）手法复位，如充分麻醉，手法正确仍不成功，可采用切开复位。
　　（2）固定。
　　（3）功能锻炼。
　　（4）定期复查。
　　

　　按股骨头的移位方向，髋关节脱位分类为前脱位、后脱位和中心脱位，其中后脱位最多见。
　　
　　诊断依据
　　1.髋关节后脱位的典型表现患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。
　　（1）有明显外伤史，通常暴力很大。
　　（2）有明显的疼痛，髋关节活动受限。
　　（3）患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。Bryant三角底边缩短，大转子高于Nelaton线。臀部可触及向后上突出移位的股骨头。
　　（4）部分病例有坐骨神经损伤表现：膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均瘫痪；大腿后侧、小腿后侧，外侧及足部全部感觉消失。
　　（5）X线：正、侧位和斜位可以明确诊断。应注意是否合并骨折。CT可清楚显示骨折情况。
　　

　　鉴别诊断
　　1.髋臼骨折：有明显的疼痛，髋关节不能活动，但无屈曲、内收、内旋畸形。X线片等影像学检查可明确诊断。
　　2.股骨颈骨折：有明显的疼痛，髋关节不能活动，但多表现为屈曲、外旋畸形。X线片等影像学检查可明确诊断。
　　进一步检查
　　1.正侧位及斜位X线片。
　　2.CT检查。
　　治疗原则
　　①对于无骨折伴发的单纯髋关节后脱位可采取闭合复位治疗。（要求麻醉充分）可选Allis法、Stimson法等。
　　②对于伴有骨折，手法复位不能成功者，可选择切开复位术。同时处理合并伤。
　　③固定。
　　④康复锻炼。

　　【例题】
　　病历摘要：
　　男性司机。36岁，车祸伤后左髋关节疼痛活动受限1.5小时。
　　1.5小时前驾车行驶中两车相撞受伤，伤后左髋关节疼痛活动受限，不能站立行走。
　　查体：左下肢短缩，呈屈曲、内收、内旋崎形，未见反常活动，未触及骨擦感。
　　辅助检查：双侧髋关节正位片示：左侧髋关节空虚，股骨头向后脱位于髋臼上缘。
　　分析步骤：
　　1.临床诊断：左髋关节后脱位
　　2.诊断依据
　　（1）车祸伤后左髋关节疼痛活动受限；
　　（2）左下肢短缩，呈屈曲、内收、内旋畸形；
　　（3）双侧髋关节正位片示：左侧髋关节空虚，股骨头向后脱位于髋臼上缘。
　　3.鉴别诊断
　　（1）髋臼骨折：单纯髋臼骨折一般没有下肢短缩，屈曲、内收、内旋畸形，但该患是否合并髋臼骨折尚不能排除。普通X线片有时也会漏诊，需结合髋关节CT进一步明确。
　　（2）股骨颈骨折：多表现为外旋畸形，X线片可见骨折线，与该患者不符，基本可排除。
　　4.进一步检查
　　髋关节CT检查。
　　5.治疗
　　1）明确伤情后如系单纯髋关节后脱位不合并骨折，可选择手法复位。如手法复位不能成功，或合并骨折，可选择切开复位。
　　2）固定
　　3）康复锻炼。