临床执业医师实践技能考试病例分析神经系统之蛛网膜下腔出血

蛛网膜下腔出血是出血性脑血管疾病的一种，是指各种原因使脑表面的血管破裂出血或脑实质出血后血液流入蛛网膜下腔的统称。

一、分类

自发性：分原发性和继发性两种

原发性：各种原因引起软脑膜血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。

继发性：脑实质内的血管破裂出血血液穿破脑室和实质，流入蛛网膜下腔。

外伤性

二、病因

1、颅内动脉瘤 占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见;

2、脑血管畸形 主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区;

3、脑底异常血管网病约占1%;

4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。

5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。

三、临床表现

1、可见任何年龄段

30—60岁间好发于动脉瘤，女性多与男性

青少年患者多见于脑血管畸形者，50岁以上发病者多以动脉硬化多见。

诱因 发病前多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静条件下发病。

先驱症状

1/3的患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心呕吐等警告性渗透症状。

主要症状

突然起病，多以剧烈难以忍受的 头痛开始，可放射至枕后后颈部。常伴有恶心、呕吐。并持续不易缓解后进行性加重。可有短暂的意识障碍及烦躁等精神症状，少数有癫痫发作。少数东脉瘤破裂导致大出血的病例，在剧烈头痛、呕吐后随即昏迷出现去大脑强直，甚至很快呼吸停止而猝死。

5、脑膜刺激征

明显的颈项强直，凯尔尼格征和布鲁律斯基征阳性

6、眼底改变 可见在视乳头周围、视网膜前即玻璃体膜下出血。

四、辅助检查

1、影像学检查

（1）头颅CT 是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置

（2）头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。

2、脑脊液检查

通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF

3、脑血管影像学检查

（1）、脑血管造影（DSA） ：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示

（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。

（3）、其它

五、紧急处理

1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊；

2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入气道；

3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗；

4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施：

5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息；

6、运送过程中尽量避免震动；

7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液；头颅CT或腰椎穿刺可确认；

8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治；

9、随时注意血压变化；

10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张

六、治疗

一般处理 监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。

对症处理

1、降低颅内压 适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等

2、防止再出血

（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。

3、防治脑血管痉挛

（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。

（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。

（3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。

4、防治脑积水

（1）予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。

（2）内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。