临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之卵巢囊肿蒂扭转或破裂

蒂扭转为常见的妇科急症。好发于瘤蒂长、中等大、活动度良好、重心偏于—侧的肿瘤，如畸胎瘤。

　　诊断要点
　　1.常在患者突然改变体位时，或妊娠期、产褥期子宫大小、位置改变时发生。
　　2.突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。有时不全较窄可自然复位，腹痛可随之缓解。
　　3.妇科查体可扪及肿物张力大，压痛，以蒂部最明显。
　　鉴别诊断
　　1.异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。血β-hCG（+）；腹腔穿刺可抽出不凝血；B型超声可协助诊断。
　　2.卵巢囊肿破裂：可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块。
　　3.急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。如形成输卵管卵巢囊肿或脓肿时，包块常呈不规则形。B型超声可协助诊断。
　　进一步检查
　　1.血常规；
　　2.血β-HCG；
　　3.B型超声检查；
　　4.术前常规化验。
　　治疗原则
　　一经确诊，尽快行剖腹手术。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。
　　患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。
　　既往月经正常，5／28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。
　　查体：T 37.2℃，心率100次／分，BP 120／80mmHg。全腹软,右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。
　　实验室检查：WBC 9.1×10⁹／L，Hb 120g／L，PLT 210×10⁹／L。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：卵巢囊肿蒂扭转
　　诊断依据：
　　（1）中年女性，急性病程。
　　（2）活动后突然出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐。
　　（3）末次月经10天前。
　　（4）查体右下腹压痛、反跳痛。子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。
　　（5）辅助检查血常规无明显异常。
　　2.鉴别诊断
　　（1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血hCG，B型超声以进一步除外。
　　（2）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合B超进一步除外。
　　（3）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。
　　3.进一步检查
　　（1）B型超声检查；
　　（2）血β-HCG；
　　（3）术前常规化验。
　　4.治疗方案：确诊后立即开腹手术。
　　

　　卵巢囊肿破裂有自发性和外伤性两种。
　　　　

诊断要点　　
　　小囊肿或单纯浆液性囊肿破裂后，患者可仅感轻度腹痛。大囊肿或成熟畸胎瘤破裂后，常致剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，有时导致腹腔内出血，腹膜炎和休克。
　　妇科检查可发现腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，原有肿块摸不到或扪及缩小低张的肿块。
　　鉴别诊断
　　参见“卵巢囊肿蒂扭转”
　　进一步检查
　　1.血常规；
　　2.血β-HCG；
　　3.血CA125；
　　4.B型超声检查；
　　5.术前常规化验。
　　治疗原则
　　对疑有肿瘤破裂者应尽快剖腹探查。