临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之卵巢癌（卵巢肿瘤）

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。组织成分非常复杂，常见的组织类型有上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤和转移性肿瘤。

临床表现
　　　　

1.卵巢良性肿瘤
　　早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增至中等大小时，感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。妇科查体在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑，活动与子宫无粘连。
　　若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部膨隆，包块活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。
　　2.卵巢恶性肿瘤
　　早期常无症状。主要症状为腹胀，腹部肿块及腹水。
　　肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应雌激素或雄激素过多的症状。
　　晚期可表现为消瘦、严重贫血等恶病质征象。
　　妇科检查可在阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。
　　进一步检查
　　1.影像学检查 ①B型超声；②腹部平片 ③CT检查
　　2.肿瘤标志物 ①CA125；②AFP；③HCG；④性激素
　　3.腹腔镜检查
　　4.细胞学检查 腹水或腹腔冲洗液找癌细胞。
　　鉴别诊断
　　1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别

2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断

（1）卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2-3个月内自行消失，提示本病。（如持续存在或长大，提示卵巢肿瘤）

（2）输卵管卵巢囊肿：为炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区条形囊性包块、边界较清，活动受限。

（3）子宫肌瘤：肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B超检查可协助鉴别。

（4）妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，双合诊时宫体与宫颈似不相连，易将宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，作HCG测定或超声检查可协助鉴别。

（5）腹水：大量腹水与巨大卵巢囊肿应注意鉴别。腹水常有肝脏，心脏基础疾病，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚。

3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断
　　（1）子宫内膜异位症：可于子宫一侧或双附件区扪及粘连不活动的包块或结节，但本病多伴进行性痛经，性交痛，月经异常，结节或包块多伴触痛。结合B超、腹腔镜多可明确。
　　（2）结核性腹膜炎：常合并腹水，盆腹腔内粘连性块物形成。但多发于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史。妇科查体肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。叩诊鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、B超检查、必要时剖腹探查取活组织病理检查可明确。
　　（3）生殖道以外的肿瘤：需与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌鉴别。肠道肿瘤多有消化道症状。B超检查，钡剂灌肠，乙状结肠镜等有助于鉴别。
　　（4）转移性卵巢肿瘤：对于双侧性、中等大、肾形，活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。应注意寻找原发病灶。
　　（5）慢性盆腔炎：有流产或产褥感染史，有发热，下腹痛，妇科检查附件区有包块及组织增厚，压痛，抗生素治疗症状缓解，块物缩小。
　　治疗原则
　　一经发现卵巢肿瘤，应行手术。
　　卵巢良性肿瘤多采用腹腔镜手术。恶性肿瘤多采用剖腹手术，术后根据肿瘤性质，组织学类型，手术-病理分期等因素来决定是否进行辅助治疗。
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，54岁，自觉腹胀2个月，由内科转来会诊。
　　患者自觉腹胀，腹部逐渐增大，纳差2个月。已5年绝经，无阴道流血或排液。G2P2。
　　既往体健，否认妇科病史。否认心、肝、肾、结核及消化系统疾病史。
　　查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音（+）。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：卵巢恶性肿瘤
　　诊断依据：
　　（1）中年女性，2个月病程。
　　（2）患者自觉腹胀，腹部逐渐增大伴纳差2个月。
　　（3）既往体健，绝经5年。
　　（4）查体消瘦，腹部膨隆，移动性浊音（+）。妇科查体左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。右侧附件区包块略小，性质同左。三合诊检查：宫骶韧带有散在结节状物，无触痛。
　　（5）辅助检查暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　（1）卵巢良性肿瘤：患者自觉腹胀，查体发现附件区包块，应注意本病。但良性肿瘤多病史较长，发展缓慢，肿块多为单侧，囊性，表面光滑，活动度好，一般无腹水，无消瘦表现，与本患者不符。可进一步查B超，CA125，结合手术病理活检以进一步除外。
　　（2）结核性腹膜炎：患者消瘦，纳差，腹胀2个月，伴腹水，附件区扪及不规则，粘连包块，应考虑本病。但本病好发于年轻人，常有乏力、低热、盗汗等结核中毒症状，常有肺结核病史，与本患者不符，可进一步查胸片，PPD，痰找结核菌等以除外。
　　3.进一步检查①B型超声检查；②CT；③血清CA125检测；④腹水常规，腹水找肿瘤细胞；⑤术前常规化验。
　　4.治疗原则
　　确诊后立即开腹手术。根据具体情况进行辅助治疗。