临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之子宫肌瘤

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成，常见于30～50岁妇女。
　　分类
　　1.按肌瘤生长部位 宫体肌瘤和宫颈肌瘤。
　　2.按肌瘤与子宫肌壁的关系：肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤。
　　　　

肌瘤变性
　　肌瘤失去原有的典型结构。常见的变性有：玻璃样变、囊性变、红色样变、肉瘤样变、钙化。
　　临床表现
　　1.症状：多无明显症状，仅在体检时偶然发现。
　　常见症状有：
　　（1）经量增多及经期延长：长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状，黏膜下肿瘤伴坏死感染可有不规则阴道流血或血样脓性排液。
　　（2）下腹包块：肿块居于下腹正中部，实性、可活动、无压痛、生长缓慢。
　　（3）白带增多：如伴感染可有大量脓样白带。如有溃烂、坏死可有血性或脓血性有恶臭的阴道溢液。
　　（4）压迫症状
　　（5）其他：常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。可引起不孕或流产。
　　2.体征：大肌瘤可在下腹部扪及实质性不规则肿块。妇科检查子宫增大，表面不规则，
　　单个或多个结节状突起。
　　诊断依据
　　根据病史及体征，诊断多无困难。个别患者诊断困难，可采用B型超声检查、宫腔镜检
　　查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等协助诊断。
　　鉴别诊断
　　1.妊娠子宫：妊娠有停经史，早孕反应，子宫随停经月份增大变软，借助尿或血HCG测定、B超检查多可明确。
　　2.卵巢肿瘤：多无月经改变，肿物位于子宫一侧，借助B超、腹腔镜等检查多可明确。
　　3.子宫腺肌病：可表现为月经增多，子宫增大，但常有继发性渐进性痛经史，子宫多均匀增大，很少超过3个月妊娠大小，质硬有压痛。B超有助于诊断，病理检查可明确。
　　4.子宫恶性肿瘤
　　（1）子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，活组织检查有助于鉴别。
　　（2）子宫内膜癌：好发于老年妇女，主要表现为绝经后阴道流血，子宫呈均匀增大或正常，质软。分段诊刮有助于鉴别。
　　（3）宫颈癌：有不规则阴道流血，接触性出血等表现。可借助B超，宫颈细胞学刮片检查，宫颈活检等鉴别。
　　进一步检查
　　1.B型超声
　　2.宫腔镜
　　3.腹腔镜
　　4.子宫输卵管造影
　　治疗原则
　　1.随访观察：肌瘤小、无症状一般不需要治疗。
　　2.药物治疗：适用于肌瘤小于2个月妊娠子宫大小，症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。主要药物有雄激素，促性腺激素释放激素类似物，米非司酮等。
　　3.手术治疗：
　　适用于
　　①子宫大于10周妊娠大小；②月经过多致继发贫血；③有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快；④保守治疗失败；④不孕或反复流产排除其他原因。
　　术式有：肌瘤切除术；子宫切除术
　　【例题】
　　病例摘要：
　　女性，48岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多1年就诊。
　　患者既往月经正常，3～4／30天，经量中等，无痛经。近一年来月经周期缩短，经期延长7／24天，经量明显增多，不伴痛经。G2P2，均为足月顺产。带环已15年。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛，双侧附件（-）。
　　实验室检查：WBC 6.8×109／L，Hb 85g／L，PLT 190×109／L。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：子宫肌瘤
　　贫血（中度）
　　宫内节育器
　　诊断依据
　　（1）中年女性，慢性病程。
　　（2）月经周期缩短，经期延长，经量增多，不伴痛经1年。
　　（3）既往月经正常。带环已15年。
　　（4）查体子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，无压痛。
　　（5）辅助检查Hb 85g／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）子宫腺肌病：可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌病常伴明显痛经，妇科查体子宫压痛，可查B型超声，必要时结合病理检查以除外。
　　（2）子宫肉瘤：可表现为月经改变，子宫增大，但多见于老年女性，肿瘤生长迅速。可查B超，必要时结合活组织检查以除外。
　　3.进一步检查
　　①B型超声检查；
　　②取环及分段刮宫，刮出物送病理检查；
　　③完善术前化验。
　　4.治疗方案
　　手术治疗，依据具体情况选择肌瘤剔除术或子宫切除术。