临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之子宫颈癌

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。原位癌高发年龄为30-35岁，浸润癌为50-55岁。主要病理类型有宫颈鳞状细胞癌和宫颈腺癌。转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移少见。
　　发病相关因素
　　（1）性行为及分娩次数：性生活紊乱、初次性生活过早、早年分娩、多产与宫颈癌发生密切相关。
　　（2）病毒感染：人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌的主要危险因素。
　　巨检类型
　　　　

临床分期　　　　

临床表现
　　早期常无症状和明显体征，病变发展后可出现以下症状和体征。
　　1.症状
　　（1）阴道流血：早期多为接触性出血；晚期为不规则阴道流血。
　　（2）阴道排液：多数有阴道排液增多，可为白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭。
　　（3）晚期症状：可出现尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
　　2.体征
　　原位癌及镜下早期浸润癌可无明显病灶，宫颈光滑或轻度糜烂。
　　外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻盆腔。
　　　　

进一步检查
　　1.细胞学检查 ①宫颈刮片巴氏涂片；②TCT。
　　　　

2.碘试验
　　3.阴道镜
　　4.宫颈和宫颈管活检
　　5.宫颈锥切术
　　鉴别诊断
　　主要与各种宫颈病变鉴别，包括①宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；②宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；③宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移性癌等。
　　治疗原则
　　主要治疗方法为手术、放疗和化疗，亦可根据具体情况配合应用。
　　1.手术治疗 主要用于Ⅰa～Ⅱa的早期患者。
　　2.放射治疗 适用于Ⅱb晚期、Ⅲ、Ⅳ期患者。
　　3.化疗 主要用于晚期或复发转移的患者。
　　例题
　　病例摘要：
　　女性，30岁，因性交出血半年，加重3个月就诊。
　　患者月经正常，近半年偶有性交出血，自认为与宫内避孕环有关。近3个月性交出血频繁，G1P1，男孩已5岁，足月顺产。4年前放置避孕环时妇科检查正常，此后未再进行过妇科检查。
　　妇科检查：外阴（-），阴道少许血迹，宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血，子宫前位，正常大小，双侧宫旁组织未及增厚（双合诊及三合诊检查）。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：宫颈癌（Ⅰb1期）
　　宫内节育器
　　诊断依据：
　　（1）患者中年女性，慢性病程。
　　（2）接触性出血半年，加重3个月。
　　（3）既往4年前放置宫内节育器。
　　（4）查体宫颈前唇有一菜花样赘生物，直径2cm，质脆易出血。双侧宫旁组织未及增厚。
　　（5）辅助检查：暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　妇科检查见宫颈前唇有一菜花样赘生物，应除外宫颈尖锐湿疣。但尖锐湿疣常伴外阴尖锐湿疣，质硬，不脆。结合病理多可鉴别。
　　3.进一步检查
　　（1）宫颈活组织检查。
　　（2）X线胸片，静脉肾盂造影，膀胱镜，直肠镜进一步明确分期。
　　（3）术前常规检查。
　　4.治疗方案 手术治疗。