临床执业医师实践技能考试病例分析女性生殖系统之异位妊娠

一、概念

异位妊娠是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又叫宫外孕。宫外孕发生部位输卵管、卵巢、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，最常见的部位为输卵管，占90%以上。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

二、临床表现

典型的临床表现包括停经、腹痛和阴道流血。
　　1.症状
　　（1）停经：输卵管壶腹部及峡部妊娠一般停经6-8周，但有约25%无明显停经史。
　　（2）阴道流血：常表现为短暂停经后出现不规则流血，量少，点滴状，色暗红或深褐色。部分患者阴道流血量较多。
　　（3）腹痛：输卵管妊娠未破裂时，可有患侧下腹隐痛或胀痛，输卵管妊娠破裂时，患者突感患侧下腹部撕裂样剧痛，疼痛为持续性或阵发性。
　　（4）晕厥和休克：患者可出现面色苍白，四肢厥冷，脉搏快而细弱，血压下降等。
　　2.体征
　　（1）腹部体征：患侧压痛，反跳痛，肌紧张，出血较多时腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，移动性浊音阳性。
　　（2）盆腔体征：妇科检查后穹窿饱满，触痛；宫颈举痛明显；子宫略增大、变软；子宫后方或患侧附件扪及压痛性包块，边界多不清楚。
　　3.辅助检查
　　（1）B型超声检查：宫旁一侧见边界不清，回声不均的混合性包块。如见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据。
　　（2）妊娠试验：β-HCG阳性，有提示意义。β-HCG阴性，也不能完全除外异位妊娠。
　　（3）腹腔穿刺：经阴道后穹窿穿刺，抽出不凝血支持诊断。
　　（4）腹腔镜检查：适用于输卵管妊娠未流产或未破裂时的早期确诊及治疗。
　　（5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。
　　三、诊断要点

1.病史
　　（1）有停经史。
　　（2）有阴道不规则出血史。
　　（3）突发剧烈腹痛。
　　（4）晕厥或休克。
　　2.体检
　　（1）腹部压痛、反跳痛及肌紧张。
　　（2）宫颈举痛。
　　（3）宫旁有包块，压痛明显。
　　3.辅助检查
　　（1）血常规检查 WBC数正常，Hb含量正常或降低。
　　（2）妊娠试验阳性。

（3）B型超声检查。
　　（4）后穹隆穿刺有不凝血。
　　（5）腹腔镜

四、鉴别诊断

1.流产

（1）有停经史，停经后少量阴道流血。
　　（2）腹痛为下腹正中阵发性胀痛。
　　（3）查体子宫增大变软，宫口松弛，排出物可见绒毛。
　　（4）后穹窿穿刺一般为阴性。
　　（5）HCG阳性。
　　（6）B型超声检查宫腔内有妊娠囊。
　　2.黄体破裂
　　（1）一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。
　　（2）查体子宫正常大小，质地中等。
　　（3）HCG阴性。
　　（4）后穹隆穿刺有不凝血。
　　3.卵巢囊肿扭转
　　（1）常有卵巢囊肿病史，无停经史，发病急，部分患者在体位急剧变化时发病。
　　（2）伴恶心、呕吐，无阴道流血及肛门坠胀。
　　（3）盆检子宫正常大小，患侧附件扪及触痛明显，张力较大的包块。
　　（4）HCG阴性。
　　（5）B超附件包块。
　　4.子宫内膜异位囊肿破裂
　　（1）有子宫内膜异位症病史，一般在经前或经期发病。
　　（2）突发下腹一侧剧痛，无阴道流血。
　　（3）下腹压痛，反跳痛，宫骶韧带可及触痛结节，患侧附件区压痛。
　　（4）B超可见后穹窿积液，可穿刺出巧克力液体。
　　5.急性盆腔炎
　　（1）无明显停经史，常有不洁性生活史。
　　（2）发热，下腹持续疼痛，一般无阴道流血。
　　（3）下腹压痛，宫颈举痛。
　　（4）血WBC数明显增高，Hb含量正常。
　　（5）尿HCG阴性。
　　（6）后穹隆穿刺液可抽出脓液或渗出液，有大量白细胞。
　　6.急性阑尾炎
　　（1）无停经史，无阴道流血，
　　（1）转移性右下腹痛，伴恶心，呕吐。
　　（2）麦氏点压痛。
　　（3）发热，血WBC数增高，血红蛋白量正常。
　　（4）HCG阴性。
　　五、进一步检查

1.查血HCG 

2.腹腔镜检查 

3.子宫内膜病理检查

六、治疗原则

1.大量内出血时的紧急处理

（1）输卵管切除术：适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。
　　（2）保守性手术：适用于要求生育的年轻妇女。
　　 2、无或少量内出血的治疗
　　（1）药物治疗：目前用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤（MTX）为首选。
　　（2）手术治疗：可采用腹腔镜或开腹方式行输卵管保守性手术，方法同前。

七、题例

病例摘要：女性，28岁，因下腹剧痛2小时，伴头晕、恶心，于2001年12月5日急诊入院。

患者平素月经规律，4～5／35天，量多，无痛经，末次月经2001年10月17日，于11月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，4天来常感头晕、乏力及小腹痛；两天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班时突感下腹痛，肛门下坠，难以忍受，伴有大汗、头晕、乏力，休息后稍缓解。今日下午2时，又感到下腹剧痛、下坠、头晕，并曾在厕所晕倒，遂来院急诊，于12月5 日下午4时收入院。

月经14岁初潮，4～5／35天，无痛经。25岁结婚，G2P1（妊2产1），末次生产3年前，带环2.5年。

既往体健，否认心、肝、肾等疾患。

查体：P 102次/分，BP 80／50mmHg，急性病容，面色苍白，可平卧。头颈心肺大致正常。

妇科检查：外阴有血迹，阴道畅，宫颈光，举痛（+），子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧（-），后陷凹不饱满。

辅助检查：Hb 90g/L，WBC 10.8×109/L，BPC（血小板数）94.5×109/L，尿妊娠试验（±）。B超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8cm×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。

分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据 初步诊断是：
　　异位妊娠破裂出血
　　失血性休克
　　其诊断依据是：
　　（1）育龄期女性，急性病程。
　　（2）突发的下腹疼痛2小时，伴有头晕、乏力，昏倒。
　　（3）伴阴道不规则流血，出血量较平时月经量少。
　　（4）脉搏增快，血压下降，仅80/50mmHg，面色苍白。宫颈举痛，子宫左后可及包块，触痛明显。
　　（5）Hb降低，尿HCG（±），B超可见子宫后囊性包块，后陷凹有液性暗区。
　　2.鉴别诊断由于本例以急性腹痛为主诉，故应与有腹痛的疾患相鉴别。
　　（1）内科腹痛 急性肠炎、菌痢等，以中腹部为主，伴有腹泻或发热等症状。
　　（2）外科急腹症 如急性阑尾炎、穿孔、炎性肠病或尿路结石等。
　　（3）妇科其他疾患 如卵巢滤泡或黄体囊肿破裂等，虽表现相似，但症状较轻，且无停经史。
　　3.进一步检查
　　（1）尿、便常规及镜检 用以鉴别肠道炎症和尿路结石感染等。
　　（2）后穹隆穿刺 异位妊娠破裂出血时后穹隆穿刺可抽出不凝的血液。
　　4.治疗原则
　　（1）输液，必要时输血，作好术前准备。
　　（2）开腹探查清洗腹腔，左输卵管切除。