临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之慢性肾小球肾炎

概念
　　慢性肾小球肾炎简称慢性肾炎，是一组以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为临床表现的肾小球疾病。临床特点为病程长，起病前多有一个漫长的无症状尿异常期，然后缓慢持续进行性发展，可有不同程度的肾功能减退，最终至慢性肾衰竭。
　　　　

慢性肾小球肾炎大体标本
　　临床表现
　　临床表现以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本症状。早期可有乏力、腰膝酸痛、纳差等，水肿时有时无，病情时轻时重，随病情发展可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度的减退，最后发展至终末期肾衰竭。
　　实验室和辅助检查
　　尿液检查：早期可表现为程度不等的蛋白尿和（或）血尿。部分病人可出现大量蛋白尿（＞3.5g/24h）
　　肾功能：可长时间在正常范围内，晚期出现尿浓缩功能减退，肾功能减退（肌酐清除率降低，血肌酐升高）
　　B超：早期肾脏大小正常，晚期可出现双侧对称性缩小，皮质变薄。
　　肾活检：可发现原发病的各种病理类型，对于指导治疗和估计预后有重要价值。
　　诊断
　　凡有慢性肾炎的表现，如血尿、蛋白尿、高血压、水肿等，除外继发性肾小球疾病，可确立诊断。
　　鉴别诊断
　　1.慢性肾盂肾炎　多有反复发作尿路感染史，尿细菌学检查常阳性，B超或IVP可见双侧肾脏不对称缩小。
　　2.狼疮性肾炎　常有多系统受累表现，抗ANA抗体滴度升高，抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体阳性，肾活检见免疫复合物广泛沉积于肾小球各部位，免疫病理检查见“满堂亮”。
　　3.糖尿病肾病　有长期糖尿病病史，肾脏损害在糖尿病之后出现，B超多见双肾增大，结合病理可资鉴别。
　　4.高血压肾损害　多有长时间高血压病史，之后方出现肾损害表现。肾小管功能损害早于肾小球功能损害，多伴有高血压其他靶器官的损害。
　　治疗原则
　　1.低蛋白饮食和必需氨基酸治疗，注意保证机体能量需要（适当增加碳水化合物摄入）
　　2.控制高血压　多选用ACEI、ARB、Ca通道阻滞剂等。
　　3.对症处理　预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用有肾毒性的药物。

病例
　　病例摘要：女性，30岁，工人，因2年来间断颜面及下肢水肿，l周来加重入院。
　　患者2年前无诱因出现面部水肿，以晨起明显，伴双下肢轻度水肿、尿少、乏力、食欲不振。曾到医院看过有血压高（150／95mmHg），化验尿蛋白（+）～（++），尿RBC和WBC情况不清，间断服过中药，病情时好时差。1周前着凉后咽痛，水肿加重；尿少，尿色较红，无发热和咳嗽，无尿频、尿急和尿痛，进食和睡眠稍差，无恶心和呕吐。发病以来无关节痛和光过敏，大便正常，体重似略有增加（未测量）。
　　既往体健，无高血压病和肝肾疾病史，无药物过敏史。个人和月经史无特殊，家族中无高血压病患者。
　　查体：T 36.8℃，P 80 次/分，R l8次/分，BP l60／100mmHg。一般状况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，咽稍充血，扁桃体（一）。心肺（一），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（一），双肾区无叩击痛，下肢轻度凹陷性水肿。
　　实验室检查：Hb112g/L，WBC 8.8×109g/L，N 72％，L 28％，PLT 240×109g/L；尿蛋白（++），WBC 0-1／HP，RBC l0-20／HP，颗粒管型0-1／HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN 8.3mmol／L，Cr l56μmol／L，ALB 36g/L。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：慢性肾小球肾炎。
　　诊断依据：
　　（1）中年女性，慢性病程。
　　（2）患者间断颜面及下肢水肿2年，伴尿少、乏力、食欲不振，高血压，尿蛋白阳性，受凉后水肿加重1周。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体BP l60／100mmHg，双眼睑水肿，下肢轻度凹陷性水肿。
　　（5）尿蛋白（++），WBC 0-1／HP，RBC l0-20／HP，颗粒管型0-1／HP，24小时尿蛋白定量3.0g；血BUN 8.3mmol／L，Cr l56μmol／L。
　　2.鉴别诊断
　　（1）高血压病肾损害　多先有高血压病史，继而出现肾损害表现。尿改变轻微，常先有肾小管功能损害常同时有高血压病的心脑并发症。
　　（2）继发性肾小球肾炎　如继发于系统性红斑狼疮等，临床应有原发病的表现。
　　（3）慢性肾盂肾炎　多有反复发作尿路感染史，尿细菌学检查常阳性，B超或IVP可见双侧肾脏不对称缩小。
　　3.进一步检查
　　（1）腹部B超。
　　（2）ANA，抗dsDNA，抗Sm抗体。
　　（3）眼底检查
　　（4）肾活检。
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗　注意休息，限制盐、蛋白和磷的入量。
　　（2）积极控制高血压
　　（3）对症处理　预防感染、防止水电解质和酸碱平衡紊乱、避免使用有肾毒性的药物。