临床执业医师实践技能考试病例分析泌尿系统之急性肾小球肾炎

概念
　　急性肾小球肾炎简称急性肾炎（简称急性肾炎），是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为特征的肾脏疾病，并可伴有一过性肾功能损害。多见于链球菌感染后，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎（PSGN）。
　　　　

临床表现

　　主要发生于儿童。发作前常有前驱感染，潜伏期7-21天，一般为10天。典型的急性PSGN临床表现为突发的血尿、蛋白尿、高血压，患者的病情轻重不一。
　　1.尿液改变　多数病人有肾小球源性血尿，常伴有轻、中度的蛋白尿，尿量减少常见，但无尿很少发生。
　　2.高血压　一般为轻、中度高血压。
　　3.水肿　典型表现为晨起时颜面浮肿或伴有双下肢水肿。

4.心功能衰竭　可表现为颈静脉怒张、奔马律、呼吸困难和肺水肿。
　　5.肾功能异常　部分可在早期出现一过性氮质血症。一般经利尿治疗数日后恢复正常。
　　实验室检查
　　1.尿液检查　镜下或肉眼血尿、蛋白尿。血尿和蛋白尿会持续数月，常于1年内恢复。
　　2.血常规检查　可有轻度贫血，白细胞计数可正常或升高，ESR急性期可升高。
　　3.肾功能检查　急性期表现为一过性氮质血症，血肌酐很少超过正常上限。
　　4.有关链球菌感染的细菌学和血清学检查
　　（1）咽拭子和细菌培养：阳性可提示A组链球菌感染，但阳性率较低。
　　（2）ASO：滴度升高有诊断价值。
　　5.免疫血检查　早期C3下降，8周内逐渐恢复到正常水平，为PSGN的重要特征。
　　诊断
　　链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等典型临床表现，伴血清C3的典型动态变化即可做出临床诊断。
　　鉴别诊断
　　1.系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎）　潜伏期较短，多于前驱感染后1-2日内出现血尿等急性肾炎综合征症状。患者血清C3多正常。结合肾活检可明确。
　　2.其他病原微生物感染后所致的急性肾炎　常于感染的极期或感染后3-5天出现。病毒感染引起者临床症状较轻，血清补体多正常，水肿，高血压少见，肾功能正常。
　　3.膜增生性肾小球肾炎（又称系膜毛细血管性肾小球肾炎）　临床表现类似急性肾炎综合征，但蛋白尿明显，血清补体水平持续低下，8周内不恢复，病变持续进展，无自愈倾向。
　　4.急进性肾小球肾炎　临床症状常较重，出现少尿或无尿，肾功能持续性进行性下降。必要时肾活检以明确。
　　5.全身性疾病肾脏损害　如SLE、过敏性紫癜、系统性血管炎等均可引起肾脏损害，类似急性肾炎综合征。狼疮性肾炎常伴有关节痛、光过敏、口腔溃疡以及其他系统病变。过敏性紫癜性肾炎有皮肤紫癜，可伴有腹痛、黑便、关节痛症状。
　　进一步检查
　　1.血常规、ESR
　　2.尿常规
　　3.24小时尿蛋白定量
　　4.肾功能
　　5.ASO
　　6.补体C3、CH50
　　7.抗ANA抗体、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体。
　　治疗原则
　　1.一般治疗　卧床休息、限制水、钠摄入，氮质血症者限制蛋白质摄入。
　　2.治疗感染灶
　　3.对症治疗　水肿严重者适当应用利尿剂，血压控制不佳者必要时予降压药物。
　　4.透析治疗　发生急性肾衰竭有透析指证时应透析治疗。

病例
　　病例摘要：男性，l8岁，学生，因半个月来咽部不适，5天来水肿、少尿来诊。
　　患者于半个月前着凉后感咽部不适，轻度干咳，无发热，自服感冒药无好转。5天前发现双眼睑水肿，晨起时明显，并感双腿发胀，同时尿量减少，尿色较红。于外院化验尿蛋白（++），尿RBC和WBC不详，血压增高，口服"保肾康"后无变化来诊。发病以来饮食和睡眠可，无尿频、尿急、尿痛，无关节痛、皮疹、脱发和口腔溃疡，大便正常，体重半个月来增加4kg。既往体健，无高血压和肾脏病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无高血压病患者。
　　查体：T 36.5℃，P 80次／分，R l8次／分，BP l55／95mmHg。一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结无肿大，双眼睑水肿，巩膜无黄染，咽充血（+），扁桃体不大，心肺（-），腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
　　实验室检查：Hb142g／L，WBC 9.2×109g/L，N 76％，L 24％，PLT 220×109g/L；尿蛋白（++），WBC 0-1／HP，RBC 20-30／HP，偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3.0g；血ALB 35.5g/L，BUN 8.5mmol／L，Cr l40μmol／L，Ccr 60ml／min，血IgG、IgA、IgM均正常，C3 0.5g/L，ASO效价大于l：400，乙肝两对半（-）。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
　　其诊断依据是：
　　（1）青年男性，急性病程。
　　（2）患者咽部感染10天后发生少尿、水肿（晨起眼睑明显）、尿色红、血压升高、蛋白尿。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体BP l55／95mmHg，双眼睑水肿，咽充血（+），双下肢轻度凹陷性水肿。
　　（5）辅助检查尿蛋白（++），WBC 0-1／HP，RBC 20-30／HP，偶见颗粒管型，24小时尿蛋白定量3.0g，BUN，Cr略升高，CCr降低，C3降低，ASO滴度增高。
　　2.鉴别诊断
　　（1）其他病原体感染后急性肾炎　如病毒感染后急性肾炎，一般临床表现较轻，肾功能多正常，常无血清C3降低。
　　（2）IgA肾病　多于前驱感染后1-2日即出现急性肾炎表现，血尿为突出表现，C3多正常。
　　（3）急进性肾小球肾炎　常早期出现少尿、无尿和肾功能急剧恶化，与患者表现不符，必要时可行肾活检以除外。
　　（4）膜增生性肾小球肾炎　常伴肾病综合征，无自愈倾向，持续性低补体血症。
　　（5）全身系统性疾病肾脏受累　如系统性红斑狼疮肾炎有其他系统受累的典型临床表现和异常化验检查结果。
　　3.进一步检查
　　（1）腹部B超
　　（2）ANA、抗ds-DNA抗体，抗Sm抗体。
　　（3）必要时肾活检。
　　4.治疗原则
　　（1）一般治疗　休息、限制水、钠摄入。
　　（2）抗感染治疗。
　　（3）对症治疗　利尿消肿、降血压等。
　　（4）观察肾功能，若进展发生急性肾衰时可透析治疗。