临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾损伤）

腹部闭合性损伤可能仅局限于腹壁，也可同时兼有内在器官损伤。常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损内脏依次是脾、肾、小肠、肝、肠系膜等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深，损伤发生率较低。
　　
　　
　　

　　分类及临床表现
　　腹部闭合性损伤分为：
　　1.腹壁损伤:常见的表现是局限性腹壁肿、疼痛和压痛，有时可见皮下淤斑，程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大。
　　2.实质器官损伤:如肝、脾、胰、肾等，或大血管损伤。主要临床表现为腹腔内（或腹膜后）出血，表现为面色苍白、脉率加快，严重时脉搏细弱，血压不稳，甚至休克；除肝内胆管或胰腺损伤外，一般腹痛和腹膜刺激征并不严重。
　　
　　3.空腔器官损伤:如胃肠道、胆道、膀胱等破裂。主要临床表现是弥漫性腹膜炎。除胃肠道症状及稍后出现的全身性感染的表现外，最为突出的是腹膜刺激征；有时可有气腹征，尔后可因肠麻痹出现腹胀；严重时可发生感染性休克。

　　诊断要点
　　1.有无内脏器官损伤
　　诊断腹部闭合性损伤的重点是明确有无内脏损伤，须做到：详细了解受伤史、重视全身情况的观察、全面而有重点的体格检查以及必要的化验。
　　腹部外伤患者如出现下列情况之一者，应考虑有内脏损伤：①早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）；②有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④有气腹表现者；⑤腹部出现移动性浊音者；⑥有便血、呕血或尿血者；⑦直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。
　　2.什么脏器受到损伤
　　应先确定是哪一类脏器受损，然后考虑具体脏器。
　　以下各项表现对于确定哪一类器官破裂有一定价值：①有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤；②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系器官损伤；③有膈面腹膜刺激表现者，提示上腹器官损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见；④有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；⑤有骨盆骨折者，提示有直肠、膀胱、尿道损伤的可能。　　
　　
　　脾破裂
　　
　　肝破裂
　　3.是否有多发性损伤
　　各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一器官有多处破裂；②腹内有一个以上器官受到损伤；③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；④腹部以外损伤累及腹内器官。

　　进一步检查
　　1.诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：阳性率可达90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损伤和哪一类器官损伤有很大帮助。根据吸出物中有无血液、胆汁、胃肠道内容物或尿液可初步判定损伤部位，如抽到不凝血提示实质性器官破裂所致内出血。腹腔穿刺术及灌洗术阳性率高，可在床旁操作，尤其适用于病情重，不宜搬动的患者。严重腹内胀气、大月份妊娠，因既往手术或炎症造成腹腔内广泛粘连以及躁动不能合作者，不宜做腹腔穿刺。
　　2.X线检查：最常用的是胸片及平卧位腹平片。腹腔游离气体为胃或肠管破裂的确证，可表现为膈下新月形阴影。腹膜后积气（可有典型花斑状阴影）提示腹膜后十二指肠或结直肠穿孔。胃右移，横结肠下移，胃大弯有锯齿形压迹是脾破裂的征象。右膈升高，肝脏正常外形消失及右下胸肋骨骨折，提示肝破裂可能。
　　3.B超：主要用于诊断肝、脾、胰、肾的损伤。
　　4.CT：对实质性器官损伤及其范围程度有重要的诊断价值。
　　5.其他检查：如选择性血管造影、MRI、MPCP。

　　治疗原则
　　1.不随便搬动伤者，不注射止痛剂，不给饮食，严密观察。
　　观察内容包括：①脉率、呼吸和血压；②腹部体征；③红细胞数、血红蛋白和红细胞比容；④必要时重复诊断性腹腔穿刺或灌洗术。
　　2.积极补充血容量，并防治休克。
　　3.注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹腔感染。
　　4.疑有空腔器官破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。
　　5.剖腹探查：观察期间出现以下情况时，应及时手术探查。①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大；②肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀；③全身情况有恶化趋势；④膈下有游离气体；⑤红细胞计数进行性下降；⑥血压由稳定转为不稳定甚至下降；⑦腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；⑧胃肠出血；⑨积极救治休克而情况不见好转或继续恶化。

　　题例
　　病例1
　　病例摘要：男性，36岁，因右下胸及右上腹部挫伤6小时，急诊入院。
　　患者于6小时前骑摩托车翻车，右下胸及右上腹部被车把直接撞击，上腹部持续剧痛，向右肩放射，并觉腹痛范围逐渐增大，以右侧为著。 2小时来，有口渴、心悸和轻度烦躁不安。既往体健，嗜酒，无肝炎或结核病史，无高血压或心脏病史。
　　查体：T 38℃，P 102次／分，R 22次／分，BP 118／76mmHg。
　　神清，轻度不安，颜面结膜明显苍白，心肺（-），腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，但以右上腹最显著，全腹均有反跳痛，以右侧腹更明显，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。
　　
　　辅助检查：Hb 92/L，WBC 12×109/L。腹部X线平片未见膈下游离气体，可见小肠液平面。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：肝破裂致腹腔内出血
　　失血性贫血（轻度）
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，右下胸及右上腹部挫伤6小时。
　　（2）患者伤后上腹部持续剧痛，向右肩放射。出现口渴、心悸、轻度烦躁不安2小时。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体T 38℃，P 102次／分，BP 118／76mmHg。颜面结膜明显苍白，腹稍胀，右下胸及上腹部可见挫伤痕迹，明显压痛，全腹压痛、肌紧张，右上腹最显著，全腹反跳痛，右侧腹为著，腹部叩鼓，移动性浊音（+），肠鸣音甚弱。
　　（5）Hb 92/L，WBC 12×109/L。B超提示，肝右膈面有液性团块，肠间隙增宽。
　　2.鉴别诊断：
　　（1）单纯腹壁和胸壁挫伤：可有局部压痛，但一般无口渴、心悸等内出血表现，无腹膜刺激征，移动性浊音阴性，Hb无明显降低，B超无内脏损伤表现。考虑与本病例不符，可基本除外。
　　（2）其他腹内脏器损伤
　　①空腔脏器损伤：如胃、十二指肠或胆囊，常有明显腹膜刺激征，但内出血征象一般不明显。可结合诊断性腹腔穿刺进一步除外。
　　②其他实性脏器损伤：患者上腹部挫伤，内出血征象明显，应注意除外脾破裂。但患者伤部在右下胸和右上腹，疼痛、压痛、反跳痛均以右上腹为著，B超、X线未提示脾破裂，考虑可能性较小。
　　（3）血胸：可有失血表现，但查体可有胸腔积液征，与患者不符，可拍胸部X线进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）腹腔穿刺或灌洗。
　　（2）胸部X线检查
　　（3）必要时可作CT检查。
　　4.治疗原则
　　（1）密切观察病情变化。
　　（2）积极补充血容量，防治休克，预防感染。
　　（3）急诊开腹探查止血、缝合肝裂口，清除腹腔内积血。

　　病例2
　　病例摘要：男性，18岁，农民，左季肋部外伤后9小时，口渴、心悸、烦躁2小时。
　　患者今日清晨骑车时，被迎面而来的拖拉机撞伤左季肋部，当时疼痛剧烈，即至镇上医院就诊。胸部X线平片证实有左侧肋骨骨折，卧床休息和局部固定后自觉好转，但仍有左上腹痛伴恶心。下午起床活动时觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
　　既往体健。
　　查体：T 37.6℃，P 110次／分，R 22次／分，BP 90／60mmHg。
　　神清，颜面、结膜明显苍白，心肺（-），左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛，无明显肌紧张，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。
　　
　　化验，Hb 82.0g/L，WBC 9.0×109／L。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：脾破裂致腹腔内出血
　　失血性休克（中度）
　　失血性贫血（中度）
　　左侧肋骨骨折
　　其诊断依据是：
　　（1）青年男性，左季肋部撞伤9小时。
　　（2）患者伤后左季肋部疼痛剧烈，伴恶心，数小时后出现全腹胀痛，伴头晕、心悸，2小时来口渴、烦躁。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体T 37.6℃，P 110次／分，BP 90／60mmHg。颜面、结膜明显苍白，左季肋部大片皮下淤斑，局部明显压痛，腹稍胀，全腹明显压痛，以左上腹为著，明显反跳痛。
　　（5）辅助检查Hb 82.0g/L。　　
　　2.鉴别诊断 （参见上题）
　　3.进一步检查：
　　（1）腹部B超。
　　（2）诊断性腹腔穿刺或灌洗。
　　（3）腹部X线平片。
　　（4）胸部X线平片。
　　4.治疗原则
　　（1）严密观察病情。
　　（2）积极补充血容量，纠正休克。
　　（3）预防感染。
　　（4）开腹探查，依据具体情况采取适当术式。

　　病例3
　　病例摘要：女性，21岁，12小时前被木柱撞击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重。
　　患者12小时前乘坐拖拉机时，撞车，被木柱击中腹部，腹壁挫伤后剧痛，休息后逐渐缓解，但半日后腹部又开始疼痛，持续钝痛，伴有腹胀，逐渐加重，遂来院就诊。既往体健。
　　查体：T 37.3℃，P 80次/分，R 20次／分，BP 118／78mmHg。
　　神清，合作，头颈心肺未见异常，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肝浊音界存在，移动性浊音（±），肠鸣音甚弱。　　
　　
　　辅助检查：Hb 120g/L，WBC 11×10 9/L，腹部平片：膈下未见明显游离气体；B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：肠管破裂
　　小肠破裂？
　　（1）青年女性，12小时前中腹部受撞击。
　　（2）患者受伤后6小时出现腹部持续钝痛，伴腹胀，逐渐加重。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体P 80次/分，BP 118／78mmHg，腹稍胀，腹式呼吸减弱，脐周可见挫伤痕迹，全腹均有压痛，而以腹中部最重，腹肌稍紧张，反跳痛较明显，肠鸣音甚弱。
　　（5）辅助检查B超见肠间隙增宽。腹腔穿刺有少量淡黄色混浊液体。
　　2.鉴别诊断
　　（1）单纯腹壁损伤：可以局部压痛，但一般无明显腹胀，无腹膜刺激征，B超，腹腔穿刺一般无阳性发现。与本患者不符，考虑可基本除外。
　　（2）其他腹腔脏器损伤
　　①腹腔实质性脏器损伤：多有明显内出血表现，可有苍白，脉快，血压下降，Hb降低，腹腔穿刺可抽出不凝血，B超有助于诊断。考虑与本患者不符。
　　②胃十二指肠破裂：腹痛多较剧烈，有明显腹膜刺激征。腹平片可见膈下游离气体。与本患者不符，考虑可能性小。
　　3.进一步检查
　　（1）重复腹腔穿刺，并作穿刺液常规检查和镜检。
　　（2）腹腔灌洗检查，在溢出液较少时，仍可检查出。
　　4.治疗原则
　　（1）禁食、抗感染、密切观察，积极术前准备。
　　（2）开腹探查，手术治疗。

　　病例4 
　　病例摘要：男性，41岁，主因自高处跌落，右腰部外伤后，血尿6小时急诊入院。
　　患者于6小时之前盖房时，不慎从房上跌落，右腰部撞在地上一根木头上，当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心，头晕，神志一度不清。伤后排尿一次，为全程肉眼血尿，伴有血块。急送当地医院，经输液病情稳定后转入本院。平素体健，否认肝炎、结核病史、无药物过敏史。
　　查体：T 37.3℃，P 102次／分，R 20次／分，BP 96／60mmHg。发育营养中等，神清，合作，痛苦病容。皮肤、粘膜未见苍白、黄染，头颅心肺均未见异常。腹部稍膨隆，上腹部压痛、反跳痛，肝脾未及，未扪及包块，移动性浊音（-），肠鸣音弱。右腰部大片皮下淤斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
　　分析步骤：
　　1.诊断及诊断依据
　　初步诊断：右肾外伤。
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，6小时前右腰部撞击史。
　　（2）患者伤后当即右腰腹疼痛剧烈，伴恶心、头晕，一过性神志不清。伤后排全程肉眼血尿，伴血块。
　　（3）既往体健。
　　（4）查体P 102次／分，BP 96／60mmHg，神清，皮肤、粘膜未见苍白，腹稍膨隆，上腹部压痛，反跳痛，右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显，膀胱区叩诊实音，尿道口有血迹。
　　（5）辅助检查暂缺。
　　2.鉴别诊断
　　（1）其他腹部实质性脏器损伤：如肝、脾破裂，多为上腹部或下胸部受伤所致，体征主要集中于右上腹或左季肋部，一般无血尿，与本患者表现不符，可结合B超进一步除外。
　　（2）空腔脏器损伤：主要表现为腹膜刺激症状和体征，一般无血尿，可结合X线检查，B超，诊断性腹腔穿刺或灌洗进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）B超。
　　（2）X线检查：①X线平片；②大剂量静脉尿路造影；③动脉造影。
　　（3）CT：可作为肾损伤的首选检查。
　　（4）MRI。
　　4.治疗原则
　　（1）绝对卧床休息。
　　（2）密切观察生命体征。
　　（3）补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。
　　（4）抗生素预防感染。
　　（5）观察血尿情况，定时检测Hb，Hct等。
　　（6）手术治疗。