临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之结核性腹膜炎

结核性腹膜炎是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。本病以中青年多见，女性较多见。依病理类型不同，可分为渗出型、粘连型和干酪型。

　　临床表现

　　一般起病缓慢。
　　1.全身症状：主要为发热、盗汗等结核中毒症状。
　　2.腹痛：可不明显或脐周、下腹持续性隐痛或钝痛，有时为全腹痛。
　　3.腹部触诊：腹壁柔韧感为结核性腹膜炎的常见体征。
　　4.腹腔积液
　　5.腹部肿块：常位于脐周，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。
　　6.其他：如腹泻、便秘等，粘连型可并发肠梗阻。

　　实验室和辅助检查

　　1.常规检查：病变活动时ESR增快，PPD强阳性有助于诊断。
　　2.腹腔积液检查：草黄色渗出液，比重一般超过1.018，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L，以淋巴细胞为主，ADA升高。
　　3.腹部B超：可发现少量腹腔积液。
　　4.腹腔镜检查：对诊断困难者有确诊价值。腹膜有广泛粘连者属禁忌。

　　鉴别诊断

　　1.腹腔恶性肿瘤：多有原发肿瘤表现，B超、CT可发现原发肿瘤病灶，腹腔积液细胞学检查可阳性。
　　2.肝硬化腹腔积液：多有原发肝脏疾病，可有肝硬化典型临床表现，腹腔积液为漏出液。

　　治疗原则

　　1.抗结核化学药物治疗
　　2.如有大量腹腔积液，可适当放腹腔积液以减轻症状。
　　3.手术治疗

　　【例题】

　　病例摘要：

　　男性，43岁。腹胀、腹痛1月。
　　患者1月前淋雨后出现腹胀，为持续性，逐渐加重，伴脐周持续性隐痛，自服感冒药.症状不能缓解，伴午后低热及盗汗，伴腹泻，每日3～4次，粪便呈糊状，无黏液脓血，无里急后重，为求进一步诊治来就诊。自发病以来，患者饮食、睡眠可，小便正常，体重无明显变化。既往病史无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，无药物和食物过敏史，无外伤手术史。
　　查体：T 37.8℃，P 92次／分，R 18次／分，BP 110／90mmHg。一般情况差，贫血貌，双肺查体无异常，心率92次／分，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进。移动性浊音阳性。
　　辅助检查：血Hb 87g／L，血沉50mm／h，大便常规镜检及隐血试验均正常，结核菌素试验（PPD）强阳性。腹水检查示腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g／L，白细胞计数600×106／L，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性，腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性正常。腹部B超可见大量腹水，X线胸部平片陈旧性肺结核表现.
　　分析步骤：
　　（一）初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：腹腔积液原因待查
　　结核性腹膜炎？
　　贫血（中度）
　　诊断依据：
　　1.中年男性，慢性病程；
　　2.患者持续性腹胀，脐周持续性隐痛1月，伴低热、盗汗，腹泻。
　　3.既往无殊。
　　4.查体T 37.8℃，贫血貌，腹膨隆，触诊腹部柔韧感，全腹轻压痛，移动性浊音阳性。
　　5.辅助检查血Hb 87g／L，血沉50mm／h，PPD强阳性，腹水呈草绿色渗出液，蛋白质含量37g／L，白细胞计数600×106／L，以淋巴细胞为主。X线胸部平片陈旧性肺结核表现.
　　（二）鉴别诊断
　　1.腹腔恶性肿瘤：多有原发肿瘤临床表现，腹水中可发现肿瘤细胞，结合胸片、B超、CT可进一步除外。
　　2.肝硬化腹腔积液：多有肝硬化门脉高压、肝功能失代偿的临床表现，腹水为漏出液。
　　3.其他疾病引起的腹水.如结缔组织病、Budd-Chiari综合征、Meigs综合征（男性患者不考虑此鉴别点）、缩窄性心包炎等。因各有特异的临床表现，不难鉴别。
　　（三）进一步检查。
　　1.腹部B超、CT。
　　2.腹水找肿瘤细胞。
　　3.腹水抗酸杆菌培养。
　　4.诊断困难者，可行腹腔镜检查并作活检病理学检查。
　　5.血涂片，铁代谢检查，维生素B12，叶酸。
　　（四）治疗原则
　　1.抗结核化学药物治疗。
　　2.可适当放腹水以减轻症状，减少或防止腹膜粘连。
　　3.对症治疗，纠正贫血。