临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之结、直肠癌

概述
　　结、直肠癌是常见的恶性肿瘤。
　　1.病因
　　病因未明，可能与下列因素有关：
　　① 饮食与致癌物质：与高动物蛋白质、动物脂肪摄入呈正相关。膳食纤维具有一定保护作用。
　　② 结、直肠的慢性炎症；
　　③ 遗传因素；
　　④ 癌前病变：如结、直肠腺瘤。
　　2.病理
　　肿瘤大体形态可分为：①隆起型；②溃疡型；③浸润型；④胶样型。右半结肠癌以隆起型和局限溃疡型多见，左半结肠癌以浸润型多见，且常可导致肠管的环形狭窄。
　　组织学分类：①腺癌；②腺鳞癌。
　　转移途径：直接浸润，淋巴转移，血行转移，种植转移。其中淋巴转移为主要途径。
　　　　

临床表现
　　早期无明显症状。
　　1.右半结肠癌
　　（1）腹痛：多为隐痛。
　　（2）贫血：约有50-60%的病人Hb＜100g/L。
　　（3）腹部肿块：腹部肿块同时伴肠梗阻的病例临床上并不多见。
　　2.左半结肠癌
　　（1）便血、粘液血便：70%以上可出现。
　　（2）腹痛：可为隐痛，当出现肠梗阻时，亦可有腹部绞痛。
　　（3）腹部肿块：40%左右病人可出现左下腹肿块。
　　3.直肠癌
　　（1）直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，排便不适，便不尽感，肛门下坠，腹泻，里急后重，晚期有下腹痛。
　　（2）肠腔狭窄症状：开始时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。
　　（3）癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便。
　　侵犯前列腺可发生尿频、尿痛、血尿等；侵犯骶前神经可发生骶尾部持续性剧烈疼痛；
　　进一步检查
　　结合上述临床表现，还应进行下述检查进一步明确：
　　1.大便潜血。
　　2.肿瘤标记物 较有意义的是CEA。
　　3.直肠指诊 诊断直肠癌最重要的方法。
　　　　

4.内镜检查 一般行纤维全结肠镜检。结合病理检查可明确诊断。
　　5.影像学检查
　　①钡剂灌肠：结肠癌重要检查方法，但对低位结肠癌意义不大。
　　②腔内超声：可探测癌肿浸润深度及有无侵犯邻近脏器。
　　③CT：主要了解盆、腹腔转移情况。
　　④MRI
　　鉴别诊断
　　1.炎症性肠病：多数起病缓慢，病史较长。UC有腹痛、腹泻、粘液脓血便，直肠指诊可有触痛及指套染血表现，但起病多缓慢，且呈发作期与缓解期交替的表现，X线钡餐及结肠镜可鉴别。Crohn病有腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻、瘘管等表现，但多为中青年患者，X线钡餐见病变呈节段性分布，结肠镜见纵行溃疡，铺路石样外观，病理示非干酪样肉芽肿。
　　2.肠结核：常有右下腹痛，腹泻与便秘交替，腹部肿块，可有结核中毒症状及其他肠外结核表现。可有PPD阳性，结肠镜检发现结肠粘膜有干酪坏死样肉芽肿。
　　3.细菌性或阿米巴痢疾：可有腹痛，腹泻，粘液血便，但多有进食不洁食物史、发热、血白细胞增多、便培养细菌学检查阳性。
　　治疗原则
　　1.手术治疗
　　2.化疗 单独应用或术后辅助治疗。
　　3.放射治疗 较少应用，因肿瘤对放射线的敏感性较低。
　　4.其他：免疫治疗、基因治疗等。