临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之肠梗阻

任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻。
　　分　类
　　（一）按梗阻发生的原因分类
　　1.机械性肠梗阻
　　2.动力性肠梗阻：分麻痹性与痉挛性两类。
　　3.血运性肠梗阻
　　（二）按肠壁血运有无障碍分类
　　1.单纯性肠梗阻
　　2.绞窄性肠梗阻
　　（三）按梗阻部位分类
　　1.高位小肠（空肠）梗阻
　　2.低位小肠（回肠）梗阻
　　3.结肠梗阻
　　（四）按梗阻程度分类
　　1.完全性肠梗阻
　　2.不完全性肠梗阻

　　临床表现
　　共同的临床表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止排气排便，即痛、吐、胀、闭。
　　（一）症状
　　1.腹痛
　　机械性肠梗阻多表现为阵发性绞痛，如腹痛发展为剧烈持续性腹痛，应警惕绞窄性肠梗阻的可能。
　　麻痹性肠梗阻表现为持续性胀痛或不适。
　　2.呕吐
　　高位小肠梗阻呕吐出现较早，呕吐频繁，呕吐物主要为胃十二指肠内容物。
　　低位小肠梗阻呕吐出现较晚，静止期较长，初为胃内容物，后期呕吐粪样肠内容物。
　　结肠梗阻晚期方出现呕吐，呕吐物呈棕褐色或血性。
　　3.腹胀
　　高位小肠梗阻腹胀不明显，有时可见胃型。
　　低位小肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可见肠型。
　　4.排气排便停止
　　完全性肠梗阻，表现为停止排气排便。
　　（二）体征
　　1.全身情况
　　单纯性：晚期可因呕吐，脱水，电解质紊乱出现唇舌干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性减退，脉搏细弱等。
　　绞窄性：可出现全身中毒症状及休克。
　　2.腹部查体
　　视诊：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波。
　　触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，但无腹膜刺激征；绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。
　　叩诊：绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。
　　听诊：机械性肠梗阻时，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音；麻痹性肠梗阻时，肠鸣音减弱或消失。
　　（三）辅助检查
　　1.化验检查 可出现血液浓缩表现，电解质紊乱和酸碱失衡。
　　2.X线检查 立位或侧卧位腹平片可见气胀肠袢和液平面。
　　　　

诊断
　　1.是否存在肠梗阻？
　　2.机械性？麻痹性？
　　3.单纯性？绞窄性？
　　4.高位？低位？
　　5.完全性？不完全性？
　　6.什么原因引起？
　　机械性与麻痹性鉴别

单纯性与绞窄性鉴别

梗阻部位的鉴别

梗阻程度的判断

梗阻原因
　　粘连性肠梗阻最为常见。嵌顿性或绞窄性腹外疝亦是常见的原因。2岁以内小儿多为肠套叠。老年人以肿瘤及粪块堵塞为常见原因。

　　鉴别诊断
　　1.胃十二指肠穿孔：多有溃疡病史，突发上腹剧痛。迅速蔓延全腹，有明显腹膜炎体征，腹肌高度紧张，可呈“板样腹”，腹平片可见膈下游离气体。
　　2.急性胰腺炎：多于饮酒或暴饮暴食后发病，以上腹部疼痛为主，腹膜炎体征明显，血、尿淀粉酶显著升高。
　　3.胆石症、急性胆囊炎：疼痛多位于右上腹，以发作性绞痛为主，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊结石、胆囊增大、胆囊壁水肿等。
　　4.急性阑尾炎：多数患者有较为典墅的转移性右下腹痛和右下腹局限性压痛，如并发穿孔，会出现全腹痛和腹膜炎体征。
　　进一步检查
　　1.X线腹部平片。
　　2.血尿常规及血气分析。
　　治疗原则
　　1.基础治疗
　　（1）胃肠减压
　　（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡
　　（3）抗感染
　　（4）对症治疗
　　2.手术治疗
　　解除梗阻，如肠管已坏死失活，应作肠切除术。
　　【例题1】
　　病例摘要：
　　女性，55岁，腹痛、腹胀、停止排便、排气2天。
　　患者于2天前无明显诱因出现阵发性腹痛，呈绞痛样。以右下腹为重，同时腹胀，停止肛门排便、排气，恶心，呕吐，呕吐物初为胃液及部分胆汁，以后呕吐物有粪臭味。每日呕吐数次，呕吐物约1000～2000ml，尿量每日约500ml，于当地输液，对症治疗未见明显好转。既往二便正常，3年前曾作阑尾切除术。
　　查体：T 37℃，P 100次／分，R 20次／分，BP 130／80mmHg。急性病容，神志清，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，心肺未见异常，腹膨隆，右下腹有手术瘢痕，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，未触及明确肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音高亢。
　　肛门指诊：肠内空虚，未触及明确肿物，指套无血迹。
　　辅助检查：Hb 160g／L，WBC 11.5×109／L，K+3.Ommol／L，Na+135mmol／L，Cl-
　　105mmol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性肠梗阻（机械性单纯性低位小肠完全梗阻），
　　低钾血症
　　诊断依据：
　　（1）中年女性，急性病程。
　　（2）腹痛，腹胀，呕吐，停止排便、排气2天。腹痛为阵发性，呕吐物初为胃液及胆汁，后转为粪臭味。
　　（3）既往3年前曾作阑尾切除术。
　　（4）查体急性病容，双眼凹陷，全身皮肤未见黄染，皮肤黏膜干燥，弹性差，腹膨隆，可见肠型及蠕动波，全腹柔软，轻压痛，无反跳痛，肠鸣音高亢。
　　（5）辅助检查WBC 11.5×109／L，K+3.Ommol／L。X线腹部平片检查发现有多个气液平面。
　　2.鉴别诊断
　　（1）急性胃肠炎：可有腹痛、呕吐，但不停止排气排便，且常有腹泻。结合便常规、便培养多可明确。
　　（2）右输尿管结石：多表现为下腹部输尿管绞痛向会阴部放射，多伴血尿，一般无腹胀，无停止排气排便。
　　（3）消化道穿孔：多有溃疡病史，为突发上腹痛，迅速扩散至全腹，腹膜炎体征明显，X线可见膈下游离气体。
　　3.进一步检查
　　（1）尿便常规
　　（2）腹部B超
　　（3）复查腹平片
　　（4）腹部CT
　　（5）血型、凝血，术前免疫。
　　4.治疗原则
　　（1）禁食水、胃肠减压。
　　（2）补液维持血容量和水、电解质、酸碱平衡，适当补钾。
　　（3）抗感染。
　　（4）保守治疗无效则手术治疗。