临床执业医师实践技能考试病例分析消化系统之胆石病及胆道感染

胆石包括发生在胆囊和胆管的结石，由胆道系统结石引起的疾病称胆石病。胆道感染与胆石互为因果关系，胆石症可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而致胆道感染；胆道感染反复发作又是胆石形成的重要致病因素和促发因素。

　　一、胆囊结石、急性胆囊炎

病因
　　急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：①胆囊颈部或胆囊管梗阻，胆汁排出受阻。②致病菌入侵。
　　　　

临床表现
　　1.常在进脂肪餐后或夜间发作 典型的首发症状为胆绞痛，表现为持续性右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，阵发性加剧，向右肩背部放射，常伴恶心、呕吐。合并感染化脓时伴高热，体温可达40℃。很少出现黄疸。
　　2.体征 早期可有右上腹压痛或叩痛。病情进展可触及肿大的胆囊，压痛明显，出现反跳痛，肌紧张，Murphy征阳性。
　　实验室检查
　　1.血白细胞计数增高，中性粒细胞比例上升。
　　2.B超：首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。
　　　　

3.CT 
　　4.胆道核素扫描 
　　鉴别诊断
　　1.胃、十二指肠溃疡穿孔　多数患者既往有溃疡病史，表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速波及全腹；查体可发现全腹压痛、反跳痛、肌紧张，可呈“木板样”强直，肝浊音界缩小或消失，移动性浊音可阳性。立位腹平片可见膈下游离气体。
　　2.急性胰腺炎：多于大量饮酒或饱餐后出现急性上腹痛，上腹正中或偏左多见，坐位前倾可略缓解。查体Murphy征阴性。血淀粉酶明显升高，CT检查可明确。
　　3.胆总管结石：有腹痛、寒战高热和黄疸即Charcot三联征的表现，结合B超一般可明确，诊断困难者可结合ERCP、CT、MRCP或内镜超声等检查进一步明确。
　　4.其他：尚需与其他急腹症如急性阑尾炎、肠梗阻及急性心肌梗死等鉴别。
　　进一步检查
　　1.血常规，肝功能，电解质。
　　2.B超检查。
　　3.X线平片 
　　4.血、尿淀粉酶测定 
　　5.CT 
　　治疗原则
　　1.非手术治疗包括禁食、解痉、输液、抗生素等方法。 
　　2.手术治疗 胆囊切除术。轻症胆囊炎可用腹腔镜胆囊切除术（LC），但急性化脓、坏疽性应用开腹胆囊切除术（OC）。
　　【例题】 
　　病例摘要：
　　男性，55岁，上腹部持续性疼痛伴呕吐两天。
　　患者两天前晚饭后突然出现上腹部疼痛，为持续性疼痛，难以忍受。疼痛向右肩部放射，伴恶心呕吐两次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体，曾用阿托品治疗，腹痛无缓解。
　　既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认溃疡病史，否认慢性胃病史。
　　查体：体温：37.3℃，脉搏：90次／分，血压120／85mmHg，痛苦面容，巩膜无黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。肠鸣音正常。
　　辅助检查：血RBC 4.77×1012／L，Hb114g／L，WBC 12.7×109／L。
　　腹部B超见下图。
　　

分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性胆囊炎
　　胆囊结石
　　诊断依据：
　　（1）中年男性，急性病程。上腹部持续性疼痛，进食后发病；
　　（2）患者2天前晚饭后突然出现上腹部持续性疼痛，难以忍受，向右肩放射，伴恶心，呕吐。
　　（3）既往否认溃疡病，慢性胃病史。
　　（4）查体右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。
　　（5）血白细胞计数升高；B超显示胆囊内有强回声光团，伴有声影，胆囊壁增厚。
　　2.鉴别诊断
　　（1）急性胰腺炎：可有进食后剧烈持续性上腹痛，但多为上腹正中或左上腹疼痛。可查血淀粉酶、脂肪酶、腹部CT以进一步除外。
　　（2）急性胃十二指肠溃疡穿孔：可表现为急性腹痛伴腹膜炎体征，但多有溃疡病病史，突发剧烈腹痛，由上腹迅速波及全腹，查体肝浊音界缩小，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，与患者不符，可完善立位腹平片以进一步除外。
　　3.进一步检查
　　（1）血尿淀粉酶、脂肪酶； 
　　（2）立位腹平片； 
　　（3）胰腺超声及CT；
　　（4）心电图。
　　4.治疗原则
　　（1）禁食，解痉、补液、抗感染；
　　（2）若病情稳定有缓解趋势，可暂时不手术，待缓解后择期手术，可选择LC。
　　（3）病情持续加重不缓解，疑有胆囊急性化脓，坏疽甚至穿孔应急诊手术治疗，行OC。

　　二、急性化脓性胆管炎

　指因急性胆管梗阻伴化脓性感染所致的严重胆道感染。如伴有严重感染性休克，称为急性重症胆管炎。最常见的梗阻原因是胆总管结石。肠道细菌逆行进入胆管造成化脓性感染，G-杆菌最常见。
　　 　　

临床表现 
　　大部分病人有反复发作的胆道病史。因梗阻部位、程度、并发感染的严重程度不同，临床表现亦有所不同。
　　　　

1.肝内胆管炎 腹痛轻微，一般无黄疸，以高热寒战为主要临床表现。腹部多无明显压痛及腹膜炎体征，常表现肝肿大，患侧肝区叩痛和压痛。
　　　　

2.肝外胆管梗阻合并感染 主要表现为上腹部剧烈疼痛、寒战高热和黄疸，称Charcot三联征。当胆管梗阻和感染进一步加重时，出现感染性休克和神志改变，统称为Reynolds五联征。起病急骤，发展迅猛，如未及时治疗，病情继续恶化，将发生ARDS，急性肾衰竭，严重者MODS，短期内迅速死亡。
　　体征：病人体温常高达40℃以上，脉率达120～140次/分，血压降低，呼吸浅快，巩膜及皮肤黄染，右上腹压痛，肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，肝区叩痛。
　　辅助检查
　　1.血白细胞及中性粒细胞均明显增高。尿胆红素阳性，血清总胆红素升高，直接胆红素升高明显。ALP升高，肝功能异常。寒战时作血培养，多有细菌生长。
　　2.B超：可见肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石、胆管壁增厚，胆囊增大等。
　　3.诊断困难者，可选用CT、MRCP、ERCP、超声内镜等检查。
　　鉴别诊断
　　1.急性黄疸性肝炎：表现为黄疸及明显肝功能异常，但起病相对缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，无明显感染中毒表现，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，如系病毒感染所致可有病毒血清学检查阳性。
　　2.壶腹周围癌：主要表现为进行性无痛性黄疸，结合MRCP多可明确。
　　3.急性胰腺炎：胆总管结石可引发急性胰腺炎，故应鉴别是否同时发生。血淀粉酶及腹部CT有助于除外。
　　治疗原则 
　　1.紧急手术，切开胆总管减压，取出结石解除梗阻和通畅引流胆道。
　　2.补液，抗感染，一边纠正休克，一边手术。
　　3.有条件的单位可考虑选择鼻胆管引流（ENBD）或经皮经肝胆道引流（PTBD）。
　　【例题】 
　　病例摘要：
　　女性，58岁，反复发作性右上腹绞痛3年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
　　患者3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。1天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高热，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
　　既往6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。无心脏、肾疾患，无肝炎或结核史。
　　查体：T 39℃，P 98次／分，BP 140／80mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，心肺未见异常。腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张、反跳痛，未及肿物，肝脾未触及，肠鸣音可闻。 
　　辅助检查：Hb 150g／L，WBC 29.7×109／L，总胆红素30μmol／L，直接胆红素24.9μmol／L，余肝功、电解质均在正常范围。
　　分析步骤：
　　1.初步诊断及诊断依据
　　初步诊断：急性化脓性胆管炎
　　肝外胆管结石
　　诊断依据：
　　（1）老年女性，慢性病程，反复发作，急性加重。
　　（2）患者3年前开始反复于进食油腻后出现右上腹绞痛，逐渐加重伴寒战，发热，黄疸。突发右上腹痛，寒战，高热，黄疸1天。
　　（3）既往胆囊切除术史。
　　（4）查体T 39℃，皮肤巩膜黄染，右上腹压痛。
　　（5）辅助检查WBC明显升高，总胆红素升高，直接胆红素为主。
　　2.鉴别诊断 
　　（1）急性黄疸性肝炎：起病多较缓和，无剧烈腹痛，寒战，高热，血胆红素升高以间接胆红素为主，血白细胞不高，肝功能多有明显异常，与本患者不符。可进一步完善肝脏CT，肝炎血清学检查，自身抗体检查以除外。
　　（2）胆道下段肿瘤：多表现为进行性无痛性黄疸，而本患者间断发作腹痛，发热，黄疸，与本病不符。可完善B超、CT，必要时行MRCP以进一步除外。
　　（3）医源性胆道损伤：胆道手术史可导致胆道损伤，但一般于术后不久即出现，患者手术后3年方出现相关表现，考虑可除外。
　　3.进一步检查 
　　（1）血、尿常规，凝血功能，血气分析。
　　（2）乙肝五项。
　　（3）腹部B超
　　（4）CT
　　（5）MRCP
　　4.治疗原则
　　（1）补液抗感染，完善术前准备。
　　（2）急诊开腹探查，胆总管切开探查、解除梗阻、通畅引流。